Cuadernos de Medicina Forense

52 MUERTE SÚBITA CARDÍACA Tenhaeff Lackschewitz P, et al. Cuad Med Forense. 2022; 25(1):43 - 60 CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE AS O C I AC I Ó N D E M É D I C O S FO R E N S ES D E A N DA LU C Í A S O C I E DA D A N DA LU Z A D E M E D I C I N A L EG A L Y C I E N C I AS FO R E N S ES ( A M FA- SA M E LC I F ) 2. MUERTE SÚBITA ASOCIADA A ENFERMEDAD MITOCONDRIAL 2.1. MUTACIÓN m.3243A>G EN EL GEN MT-TL1 La mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1, típica del síndrome MELAS, provoca una reducción de los niveles de síntesis proteica y actividad re- ducida del complejo I, pero también puede ex- tenderse al complejo IV en casos severos. Esto provoca la reducción de producción de ATP, reducción del potencial de membrana mitocon- drial e incremento de la producción de lactato (21) . Majamaa-Voltti y col (2008) (22) identificaron 12 casos de MSC (26%) en un estudio retrospectivo sobre la causa de muerte en once familias (278 personas) con la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1. Aunque no especifican el porcentaje, en estos casos había parientes maternos de primer grado sin afectación clínica. En 5 casos fueron MSC durante el sueño. Además de las enferme- dades cardiovasculares, varios de estos pacien- tes tenían diabetes mellitus y/o epilepsia. Ng y col (2015) ( 9) describen dos casos de MSC en dos pacientes con la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1. • Caso 1: Hombre de 30 años asintomático con dificultad auditiva leve, sin alteraciones en las exploraciones cardiológicas repetidas realizadas en vida y con niveles de hetero- plasmia en vida del 92% en orina y 39% en sangre. Falleció durmiendo después de salir con amigos la noche anterior y consumir 10 unidades de alcohol. Su madre había sido diagnosticada con MELAS a los 54 años. Los hallazgos de autopsia fueron normales, compatibles con SMSA. El estudio histoquí- mico post mortem reveló entre un 40% y un 60% de déficit de COX en ambos ventrícu- los, con niveles de heteroplasmia del 91% en ventrículo izquierdo, 95% en ventrículo de- recho, 92% en tabique interventricular y 93% en ambas aurículas. • Caso 2: Mujer de 33 años asintomática con leve hipertrofia ventricular izquierda (HVI) diagnosticada en vida, con niveles de hete- roplasmia en vida del 68% en orina y 30% en sangre. Falleció durmiendo después de sa- lir con amigos la noche anterior. Su herma- na había sido diagnosticada de MELAS con altos niveles de heteroplasmia, siendo su madre y otra hermana también portadoras asintomáticas de la mutación. Los hallaz- gos de autopsia mostraron leve hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y fibrosis suben- docárdica mínima en el tracto de salida del ventrículo izquierdo con vacuolización cito- plasmática irregular pero prominente e hi- pertrofia miocitaria. El estudio histoquímico post mortem reveló entre un 15% y un 20% de déficit de COX en ambos ventrículos y unos niveles de heteroplasmia del 76% en ventrí- culo izquierdo y 78% en ventrículo derecho. Dadas las circunstancias y la ausencia de pró- dromos, la causa probable de MSC en estos dos pacientes fue una arritmia maligna cardíaca. Se han descrito frecuentemente arritmias car- díacas en pacientes con m.3243A>G, incluido el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la taqui- cardia supraventricular, la fibrilación auricular y anomalías de despolarización. Este estudio ha calculado una incidencia de SMSA de 2,4 por 1000 personas-año en pacientes con la muta- ción m.3243A>G en el gen MT-TL1. Hay que des- tacar que en pacientes con enfermedades de la cadena respiratoria se ha descrito una alta sensibilidad al alcohol. En ambos casos existe el antecedente de cena con amistades la noche previa, confirmándose el consumo de alcohol solo en el primer caso. Hsu y col (2016) ( 23) describen la MSC de un hombre de 28 años diagnosticado de MELAS a los 13 años y portador de la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1. Hasta entonces tenía clínica con trastorno convulsivo, baja estatura, mio- patía y MCH que fue progresando a una MCD. La autopsia demostró una HVI con marcada fi- broelastosis endocárdica y leve dilatación con fibrosis endocárdica en el ventrículo derecho. Microscópicamente se correspondía con una hi- pertrofia miocitaria con déficit severo de COX, y a nivel ultraestructural se observaron nume- rosas mitocondrias con crestas anormales, fre- cuentes inclusiones (paracristalinas y lipídicas) y pérdida de miofibrillas. Zorio (2021) (24) y Molina y col (2021) (25) identi- ficaron la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1 en un caso de MSC de una mujer de 30 años con migrañas, hipoacusia neurosensorial y calcifica- ción de ganglios basales cuyo diagnóstico post mortem fue de SMSA. El diagnóstico preciso fue