Cuadernos de Medicina Forense

109 ESTIMACIÓN DE LA EDAD. ESTUDIO DE LA EPÍFISIS PROXIMAL DE LA CLAVÍCULA Garamendi González PM, et al. CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE AS O C I AC I Ó N D E M É D I C O S FO R E N S ES D E A N DA LU C Í A S O C I E DA D A N DA LU Z A D E M E D I C I N A L EG A L Y C I E N C I AS FO R E N S ES ( A M FA- SA M E LC I F ) Cuad Med Forense. 2023; 26(2):101- 115 Un aspecto esencial que no debe perderse de vista es que, al usar esta región anatómica con fines de diagnóstico de la edad aplicando el criterio de edad mínima, inevitablemente al intentar maximizar la seguridad jurídica de la prueba minimizando al máximo los errores éti- cos, el número de errores técnicos aumenta- rá de forma muy significativa. Podemos tomar como ejemplo el trabajo de Wittschieber et al de 2014 y su conclusión de que el estadio 3c supone un límite para una estimación de edad mayor o menor de 19 años de edad. En esta serie, la edad mínima para la aparición del estadio 3c fue de 19 años de edad, pero al tiempo la edad media de aparición de los estadios 3a y 3b es superior a los 19 años de edad e incluso en el caso del estadio 2c la edad media fue de 18,8 años de edad. Por otra parte, la edad máxima para el estadio 2c fue de 20,2 años y para el estadio 3b de hasta 36,5 años. Por tanto, la mayoría de sujetos de 19 a 25 años de edad de hecho se hallan en esta- dios de maduración de la EPC por debajo del 3c y es posible identificar un estadio inferior al 3c en sujetos de hasta 36,5 años de edad. Así, la prueba aplicada al diagnóstico de la edad es muy sensible, pero muy poco específica al identificar como posibles menores a un núme- ro elevado de auténticos mayores de la edad de corte estimada (29). PROTOCOLO TÉCNICO Y ALGORIT- MOS DE DECISIÓN La interpretación correcta de las imágenes multiplanares de la extremidad proximal de la clavícula supone un cierto grado de comple- jidad que se beneficia de la experiencia del observador. En 2017, Wittschieber et al, con la larga expe- riencia de haber estudiado miles de imágenes de tomografía de la EPC con fines forenses en Austria y Alemania propusieron un protocolo de interpretación de estas imágenes (30). Este incluye una serie de condiciones previas a la práctica de la prueba: 1 . La tomogr a f í a compu t a r i zada debe aba rcar toda la EPC de ambas clavículas. Si la exploración no incluye, por ejemplo, las partes periféricas de la epífisis, no será posible una asignación segura e inequívoca a una de l as e t apas de os i f i cac i ón . 2 . E l grosor del corte no debe exceder un grosor máximo de 1 mm para garantizar la máxima precisión y fiabilidad del diagnósti- co. En 2006, Mühler et al. pudieron demos- trar que el diagnóstico en estadio de una EPC puede diferir cuando se utilizan cortes de diferentes grosores. 3. La resolución de la imagen debe facilitar la detección de estructuras óseas finas. 4. Deben elegirse los parámetros de imagen adecuados, es decir, las imágenes de TC de la clavícula deben evaluarse utilizando la “vista de la ventana del hueso”. 5. Las determinaciones de la etapa deben rea- lizarse en consenso por al menos dos exa- minadores experimentados. El nivel de cua- lificación del observador se ha identificado como un factor de influencia crucial para la evaluación de la epífisis clavicular medial. 6. Cada imagen de corte transversal individual de la EPC respectiva debe tomarse en cuenta para determinar la etapa de osificación de esa epífisis. Una selección de cortes únicos y supuestamente representativos es inadmisible y puede resultar en evaluaciones de etapa equivocadas. 7. Los estadios de osificación no deben determinarse en clavículas donde la EPC muestra una variante de forma anatómica, como forma de cuenco o en boca de pez o núcleos de osificación múltiples. Aún no se sabe si las variantes de forma están asociadas con las mismas correlaciones entre la velocidad de desarrollo y la apariencia morfológica. Una vez obtenida la imagen, a la hora de asignar un estadio de fusión u otro es reco- mendable seguir el siguiente algoritmo de decisión: • Pregunta A: ¿La terminación clavicular me- dial exhibe un centro de osificación epifi- saria definible por separado que tiene co- nexión ósea parcial o nula con la metáfisis? (Figura1).