Cuadernos de Medicina Forense

49 EVALUACIÓN MÉDICO-LEGAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Rodríguez Almada H, et al. CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE A S O C I AC I Ó N D E M É D I C O S FO R E N S E S D E A N DA LU C Í A S O C I E DA D A N DA LU Z A D E M E D I C I N A L EG A L Y C I E N C I A S FO R E N S E S ( A M FA - SA M E LC I F ) Cuad Med Forense. 2024; 27(1):43- 56 en el cadaver deben interpretarse con la mayor prudencia. Esto es especialmente valido para los cadaveres de ninos, ninas y adolescentes, en los que en el 74% de los casos el esfinter anal se presenta dilatado: en el 32% se visualiza el canal y la ampolla rectal, en el 32% se aprecia la linea pectinea y en el 10% solo se ve el extre- mo mas distal del canal anal (27). Otros hallaz- gos autópsicos, como el ensuciamiento fecal, hiperpigmentacion del area perianal o livideces cadavéricas localizadas en el perine, han sido erróneamente atribuidos a abuso sexual. Esfínter anal: La penetracion anal aguda o cronica puede dar lugar a trastornos fun- cionales del esfinter anal. En los casos de penetracion aguda suele acompañarse de lesiones traumaticas verificables a la inspec- ción, tales como eritema, edema, equimosis o desgarro. Si la víctima fue reiteradamente sodomizada puede encontrarse un engrosa- miento de la piel perianal. Cabe insistir en que la penetracion anal, aun si es cronica, puede no dejar signos objetivables, depen- diendo de la modalidad en que se perpetra la agresion. La penetracion anorrectal podra causar o no lesiones traumaticas en funcion de como se combinen los siguientes facto- res: • Grado de la desproporcion anatomica. • Grado de brusquedad de la penetracion. • Existencia o no de maniobras previas de dilatacion. • Uso o no de lubricacion. • Pasividad o resistencia de la victima. Cuando mas pequena es la victima mayor es el dano, que puede llegar a causar el estallido rectal y la muerte, por hemorragia incoercible o peritonitis. Cuando la penetracion es ape- nas parcial, o tiene lugar en escolares mayo- res o adolescentes, lo habitual es que no cau- se lesiones traumaticas ni permita evidenciar signos objetivables (2,7). La incontinencia fe- cal y el “ensuciamiento” sin lesion anatomica traumatica asociada no suele ser resultado de la penetracion rectal peneana. De estar ante una situacion abusiva, se explicaria mas como respuesta de la esfera psicologica que por un mecanismo traumático local. Desgarro anal: La lesion mas tipica de la pe- netracion anal es el llamado desgarro de Wil- son Johnston; se trata de un desgarro de forma triangular a vertice luminal y base en el margen anal a nivel del rafe medio (a la hora 6, si se examina a la victima en posicion genu-pectoral) (28). Sin perjuicio de esta presentación típica, el desgarro puede tener otras topografias y ser multiple (21). Además, como lo ha evidenciado un estudio retrospectivo de 2013, no es un sig- no patognomónico de penetración rectal (29). Cuando el desgarro es reciente se acompana siempre de sangrado y, algunas veces, de la pa- ralisis dolorosa del esfinter. Normalmente curan a los cinco dias, plazo que en los casos graves se extiende a dos semanas (9). Otras lesiones anales: La fisura anal es una en- tidad de alta prevalencia en la edad pediatrica. Se la asocia con constipacion, diarrea y a veces es de causa desconocida. Por ello, como hallaz- go aislado, no deberia motivar sospechas de abuso sexual. La inflamacion o infeccion del ano y el recto (excepto cuando son causadas por una ITS) no son datos suficientes para diagnos- ticar un abuso sexual. Tampoco el prolapso rec- tal debe orientar al diagnostico de abuso sexual. Alegación del niño o la niña El relato espontáneo de un ASI por parte de la víctima -esto es, el que surge sin que haya sido precedido por una pregunta sobre el he- cho alegado- es un hecho poco frecuente, so- bre todo en los casos de abuso intradomiciliario (2,3). Esto se explica por múltiples factores en interacción dinámica. No es solamente debido a amenazas del abusador, sino también a la exis- tencia de sentimientos de verguenza, miedo y culpa en la victima y en ocasiones una dinámica familiar que no favorece la comunicación o evita los conflictos. En cada caso, los distintos fac- tores del niño (edad, desarrollo neuromadurati- vo, funcionamiento psíquico, psicopatología), la modalidad abusiva y relacional con el abusador, el tiempo transcurrido y la dinámica familiar, in- teractúan, determinando un particular cuadro clínico y patrón comunicacional (30). Si bien la alegacion espontánea y el relato no mediado a través de preguntas sugestivas tie- ne un importante valor diagnóstico, es como se dijo, poco frecuente. Por ello, la anamnesis mi- nuciosa acerca de las circunstancias del devela-