Cuadernos de Medicina Forense

EL INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO VOLUNTARIO Sáez Rodríguez J, et al. Cuad Med Forense. 2024; 27(2):101-108 104 CUADERNOS DE MEDICINA FORENSE A S O C I AC I Ó N D E M É D I C O S FO R E N S E S D E A N DA LU C Í A S O C I E DA D A N DA LU Z A D E M E D I C I N A L EG A L Y C I E N C I A S FO R E N S E S ( A M FA - SA M E LC I F ) (11). La voluntariedad por tanto debe implicar la exención de dominio, coacción y manipulación. Pero mayor es la complejidad cuando ha de va- lorarse la capacidad del paciente, que define y determina si se pueden cumplir las restantes, puesto que podría estar comprometido el aná- lisis de la información y la trascendencia de la decisión tomada (14). Para salvar el escollo conceptual, Pablo Simón propone el concepto, más operativo si cabe, de la competencia, definiendo tal como “la capaci- dad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores” (4,13,15) ¿Pero qué ocurre si en su plena competencia de toma de decisiones hay desacuerdo con las indicaciones terapéuti- cas propuestas por el facultativo? Se puede estar de acuerdo en que no todas las decisiones requieren el mismo nivel de exigen- cia y, por tanto, exigir mayor o menor compe- tencia para poder enfrentarse a ellas (16). Habrá medidas de baja exigencia, tales como manejar una conciencia básica de la propia situación, al alcance incluso de ciertos déficit intelectivos, mientras que otras exigirán una capacidad de comprensión más reflexiva y crítica. Es más, in- cluso dentro de una misma decisión, su acepta- ción o rechazo conforme al grado conocido de eficacia terapéutica, podrá ser valorado como decisión de baja o elevada exigencia, como por ejemplo pudiera ser el hecho de aceptar o re- chazar un tratamiento oncológico de conocida eficacia para abordar un determinado tipo de enfermedad neoplásica (17). En cualquier caso no debe olvidarse que la in- dicación de un ingreso psiquiátrico, sobre todo los que se hacen en las Unidades de Hospitali- zación Psiquiátrica (UHP), suponen la existencia de una patología psiquiátrica descompensada cuyas posibilidades de tratamiento en régimen ambulatorio han sido sobrepasadas y se consi- dera necesario su manejo y control hospitalario. En estos casos, la presunción de capacidad para prestar un consentimiento valido que tiene la población general y adulta se puede poner en duda. Por ello se considera necesario que exis- ta un juicio de valor expreso sobre dicha opción respecto a su condición y como ésta afecta a su capacidad (18). En ocasiones el psiquiatra que evalúa al pacien- te se limita sólo a dictaminar un diagnóstico en salud mental sin emitir juicio respecto a su capa- cidad para tomar o no sus propias decisiones, es decir, si es capaz de participar en el proceso del consentimiento informado, dando por sentado que el diagnóstico de algunos trastornos llevan implícito el hecho de que el paciente no es capaz de tomar decisiones respecto a su salud. No obstante, existen estudios sobre la capacidad para consentir en pacientes psicóticos, en los que se presupone la disminución en la concien- cia de enfermedad y los déficit de comprensión y procesamiento afectarían gravemente su capaci- dad/competencia. Muchos de estos estudios son ambiguos, pero en ellos se pone de manifiesto que la competencia para decidir del paciente psicótico nunca es una incapacidad generaliza- da en todos ellos, ni durante todo su proceso (3). Por ejemplo, Amador et al encontraron incompe- tencia asociada a falta de conciencia de enfer- medad en un 60% de los casos (19), Candia et al, evaluando la competencia del paciente psicótico encontraron que hasta el 48% tenían capacidad de consentir, medida mediante la escala MacAr- thur Competence Assesment Tool (MacCAT) (20), y otros autores como Brown et al y Oaks no halla - ron diferencias claras en comprensión respecto de la población control, sugiriendo que la capa- cidad de comprender y consentir no está relacio- nada con la sintomatología psicótica (21,22). En cualquier caso, el paciente psicótico no suele ser informado (3,23,24). La valoración de la competencia en pacientes psiquiatricos El Defensor del Pueblo en España, por medio del Mecanismo Nacional de Prevención (MNP), reiterándose en ello en sus sucesivos informes anuales, denuncia el hecho no sólo de no resul- tar inhabitual encontrarse durante el ejercicio cotidiano entre las unidades de hospitalización psiquiátrica, que se haya considerado como in- ternamiento voluntario algún caso en el que el único criterio valorado ha sido la ausencia de verbalización de una oposición al ingreso, sino que en otras situaciones se ha ido ido más allá, llegando a considerar que el enfermo ha sido engañado con argumentos falaces para no opo-