INTRODUCCIÓN

La muerte súbita en mujeres deportistas es un evento infrecuente, pero relevante en la práctica forense, que ocurre con frecuencia fuera del ámbito competitivo y, en muchos casos, en el domicilio (1). Meta-análisis recientes muestran que la tasa de muerte súbita cardíaca (MSC) en mujeres atletas es aproximadamente 5 a 6 veces menor que en hombres atletas de características similares. Las anomalías coronarias congénitas aparecen con mayor frecuencia relativa como causa de MSC en comparación con los hombres. Se ha propuesto que las hormonas sexuales femeninas (p. ej., estrógenos) proporcionan cierto grado de protección cardiovascular y modulan la respuesta al estrés cardíaco durante el ejercicio, lo cual podría contribuir a la menor de incidencia observada en mujeres atletas (2). La literatura reciente señala que en mujeres jóvenes las autopsias pueden mostrar escasos hallazgos estructurales, lo que dificulta el establecimiento de la causa de muerte (3).

El tamoxifeno, modulador selectivo del receptor estrogénico, se asocia a un incremento significativo del riesgo de tromboembolismo venoso y tromboembolismo pulmonar (TEP), incluso en mujeres jóvenes sin factores de riesgo clásicos (4,5,6). Este riesgo ha sido confirmado tanto en estudios clínicos como en análisis de farmacovigilancia recientes (7).

En el ámbito del fisicoculturismo femenino, el uso no médico de tamoxifeno ha sido descrito como práctica para la modulación hormonal, incrementando potencialmente el riesgo trombótico (8). Sin embargo, su implicación en muertes súbitas documentadas mediante autopsia forense continúa siendo escasamente reportada.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se solicitó realizar autopsia de una mujer de 35 años de edad,  173cm de talla y 74 kg de peso; IMC 24,7 kg/m², normopeso. Según la diligencia de levantamiento de cadáver, se encontró el cuerpo inerte en su domicilio, sobre una cama, boca arriba, ojos cerrados y boca semiabierta. Se observó lividez en el rostro; vestía ropa deportiva de color negro.

La madre de la fallecida manifestó que la última vez que vio a su hija con vida fue el día anterior a las 18:30 h. Al no recibir llamadas durante la mañana del día siguiente, aproximadamente a las 13:20 h se forzó la puerta de la vivienda, encontrando el cuerpo en la cama. La fallecida era nutricionista, entrenadora y deportista (fisiculturista), consumía suplementos deportivos, pero no constaba uso de anabolizantes u otros fármacos como el tamoxifeno. No presentaba antecedentes patológicos o antecedentes de consumo de drogas o alcohol.

Los hallazgos externos de la necropsia fueron dos lesiones circulares en cara lateral y medial el brazo derecho (6×6 y 4.5×4.5cm). El examen interno mostró un encéfalo de 1300g con discreta congestión. Pulmón derecho de 750 g e  izquierdo 650 g. Superficie externa pulmonar violácea con petequias, a la palpación crepitante y al corte se observa salida de líquido espumoso sanguinolento. No se evidencian signos de tromboembolismo en bifurcación de arteria pulmonar. Corazón de 350 g (peso máximo esperado 412,59 gr, peso en percentil 50 321,77 g (9)) con coronarias de origen y trayectoria habitual. Hipertrofia y dilatación de ventrículo izquierdo y músculos papilares. No se reconoce lesión en músculos cardiacos (Figura 1.)

Figura 1.

Tras la autopsia médico-legal completa siguiendo protocolos actuales (1), se realizó un estudio clínico-forense descriptivo de este caso de muerte súbita. Se realizó estudio complementario histopatológico de pulmones y corazón (3) y análisis toxicológico forense  por cromatografía de gases que se complementó con cromatografía líquida, usando cromatógrafo líquido con detector de masa, tiempo de vuelo y triple cuadrupolo ((LCMSQTOF).

El estudio del caso se completó con una revisión de la literatura científica reciente la posible relación entre el uso de tamoxifeno, tromboembolismo pulmonar y muerte súbita en mujeres deportistas (8,10,15,16,17,18,19). Además. Se analiza la causalidad mediante algoritmos estandarizados de Farmacovigilancia (Naranjo y OMS-UMC) (11,12,13), criterios epidemiológicos (Hill) y correlación macro-micro patológica (14).

El estudio histopatológico en corazón (Figura 2) halló focos de fibrosis intersticial, áreas de miocardiocitos con núcleos grandes e hipercrómicos sugestivos de hipertrofia, escasos nidos de disarray e infiltrado inflamatorio de células mononucleares y polimorfonucleares en el intersticio y entre fibras miocárdicas con escasa necrosis de miocardiocitos, consistente con posible miocarditis aguda posiblemente por hipersensibilidad. En pulmones confirmó la presencia de edema y congestión pulmonar severa, hemorragia pulmonar y tromboembolismo pulmonar. En hígado se evidenció congestión vascular severa. El resto de órganos presentaron hallazgos microscópicos muestran signos de autólisis multiorgánica.

Figura 2.

El estudio toxicológico orientado al estudio de medicamentos confirma la presencia en sangre de las siguientes sustancias analizadas: hipoxantina, nicotinamida, teobromina, octodrina, cafeína y tamoxifeno (tabla 1). Por el contrario, no se detectaron alcohol etílico, drogas de abuso, antidepresivos, benzodiacepinas, efedrina, testosterona, nandrolona, sinefrina ni yohimbina.

Tabla 1: Resultados positivos en el estudio toxicológico de las muestras.

DISCUSIÓN

El tamoxifeno es una sustancia usada entre los practicantes varones de fisiculturismo por sus efectos antiestrogénicos, principalmente para evitar el desarrollo de ginecomastia durante los ciclos de anabolizantes. El uso terapéutico más común en mujeres se relaciona con el tratamiento del cáncer en el que se aprovecha el efecto bloqueador selectivo de la acción de los estrógenos. En mujeres fisioculturistas se usa también durante los ciclos de anabolizantes pero para reducir la retención de líquidos. Diversos estudios han relacionado el uso de tamoxifeno con el desarrollo de trombosis venosa profunda y, por tanto, con episodios de tromboembolismo pulmonar (7,15,16).

En los casos de muerte súbita por tromboembolismo pulmonar es conveniente confirmar macro y microscópicamente este mecanismo de muerte (6). En caso de sospechar la existencia de una posible reacción farmacológica adversa, como la relacionada con el uso de tamoxifeno, se debe confirmar mediante estudio toxicológico el consumo efectivo del mismo. Además, se debe descartar la existencia de otras causas patológicas posibles de la trombosis, como  poliglobulia por sustancias anabólicas androgénicas esteroideas (AAS), hipercoagulabilidad por deshidratación, mutaciones trombofílicas (Factor V Leiden, Protrombina G20210A), uso de anticonceptivos orales o inmovilización reciente (6). Puede ser conveniente descartar también otras posibles causas de muerte súbita cardíaca en deportistas, como miocardiopatías, arritmias cardíacas sin patología estructural, anomalías coronarias, rabdomiolisis severa o hemorragias internas (3).

En el caso que ocupa este trabajo se confirmó la presencia de tamoxifeno en las muestras biológicas de la fallecida y se descartó la presencia de AAS. El estudio microscópico confirmó la presencia de un tromboembolismo pulmonar con hemorragia y congestión vascular pulmonares. Se evidenció también la presencia de signos de miocarditis aguda de significado incierto en este contexto patológico.  La miocarditis es una causa no infrecuente de muerte súbita en deportistas (8,6 al 12%). Tras las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad se debe evitar la actividad física aeróbica durante un período de hasta 6 meses.

La muerte súbita e inesperada en este caso ocurrió por la falla cardiaca aguda, siendo la miocarditis aguda de etiología que no se pudo esclarecer junto con el tromboembolismo pulmonar, sus causas básicas o fundamentales más probables. Es conocido en la literatura médica actual que el tromboembolismo pulmonar constituye una causa de muerte súbita incluso en individuos jóvenes y físicamente activos (10) y que el tamoxifeno puede inducir un estado protrombótico mediante alteraciones dependientes de estrógenos (4,5,6).

Todo ello, permite establecer una relación causal probable entre el consumo de tamoxifeno y la muerte súbita por tromboembolismo pulmonar en esta fallecida. La aplicación de algoritmos de causalidad permite sustentar esta afirmación de relación casual. El método de Naranjo arroja una puntuación total estimada de 3-4, entrando en la categoría de “Probable” (11). El sistema OMS-UMC permite categorizar el caso como “Probable” (12,13) y los Criterios de Hill establecen una relación causal consistente y plausible (14).

El caso que se presenta ilustra varias conclusiones de interés en la práctica de la patología forense. De una parte, aporta una de las primeras referencias de muerte súbita en una mujer deportista que fallece por un tromboembolismo pulmonar relacionado con el uso no terapéutico de tamoxifeno. De otra parte, el análisis del caso reafirma la importancia en el estudio de los casos de muerte súbita en mujeres deportistas, especialmente cuando fallecen en contexto ajenos a la práctica deportiva, de practicar una investigación médico legal completa. Es altamente recomendable seguir las pautas recomendadas en las guías internacionales de estudio de muerte súbita, practicando una autopsia completa con inclusión de estudios complementarios toxicológicos e histopatológicos y, eventualmente, estudios genéticos, especialmente en casos de sospecha de muertes por miocardiopatías familiares o fenómenos arrítmicos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Ninguna.

BIBLIOGRAFÍA

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Correspondencia:
Edgardo Lasso Díaz
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Panamá, ciudad de Panamá.
E-mail: edgard72@gmail.com