INTRODUCCIÓN

Los delitos contra la libertad e indemnidad sexual (DLIS), en concreto los abusos sexuales, no son un problema nuevo de salud pública. Han adquirido un mayor protagonismo los casos de manipulación de la consciencia de las víctimas mediante sustancias psicoactivas, provocando sumisión química (SQ) (1). El Código Penal define el abuso sexual como el ataque a la libertad o indemnidad sexual de otra persona realizado sin violencia o intimidación y sin que medie consentimiento. En su modificación del 23 de junio de 2010, se añade la SQ como aquellos abusos sexuales no consentidos en los que se anula la voluntad de la víctima a través de fármacos, drogas o cualquier sustancia que provoque tal efecto (2). Bajo este estado de vulnerabilidad química (VQ), el sujeto pasivo no puede prestar consentimiento para acceder u oponerse a mantener una relación sexual con su abusador. Se distinguen diferentes tipos de SQ: oportunista (abusador aprovecha la VQ de la víctima por un consumo voluntario), proactivo (abusador introduce sustancias que anulan la voluntad de la víctima sin su consentimiento) y mixto (víctima toma voluntariamente sustancias psicoactivas y el abusador añade, sin su consentimiento, otras que potencian los efectos de las anteriores) (3). Internacionalmente este fenómeno se conoce como drug-facilitated sexual assault.

El interés por el estudio de la prevalencia real de los presuntos abusos sexuales bajo SQ en Córdoba, venía justificado por el hecho de que, a pesar de que cada vez son más las víctimas que denuncian hoy día, existen múltiples estudios (3,4,5,6) que avalan que las cifras relativas a este delito serían mayores de lo que realmente se estiman. Este problema es aún mayor al evidenciarse un incremento de esta prevalencia en la última década en nuestro entorno. Resulta difícil estimar el número de casos por SQ debido a que las víctimas pueden no recordar los hechos sucedidos, unido a una posible sensación de vergüenza, responsabilidad o culpa. Estas circunstancias condicionan una demora en la asistencia sanitaria y toma de muestras que, añadido a la escasez de protocolos específicos de actuación en los centros sanitarios, retrasan la posibilidad de detectar restos toxicológicos y biológicos. Junto a lo anteriormente descrito, la creciente visibilidad a nivel mundial de los abusos sexuales y las serias repercusiones para las víctimas y la sociedad, justificaban la necesidad de seguir investigando en este tema. Era preciso profundizar en la caracterización de las potenciales víctimas y las especiales circunstancias que rodean a este delito, para adoptar medidas de prevención y protocolizar actuación conjunta a nivel clínico y forense.

Se planteó como hipótesis de trabajo el desconocimiento de la prevalencia estimada de las víctimas de abusos sexuales bajos los efectos de sustancias psicoactivas en la provincia de Córdoba. Conocerla permitiría una mayor prevención y un mejor diagnóstico de las futuras víctimas. Por ello, el objetivo principal consistió en analizar los casos sospechosos de abuso sexual por SQ recogidos en los últimos 5 años en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la provincia de Córdoba (IMLCF-CO) para conocer su prevalencia. Y como objetivos secundarios se establecieron: i) caracterizar el perfil de la víctima y del presunto agresor, analizando parámetros tales como: sexo, edad, nacionalidad, lugar del abuso, parentesco, tipo de relación sexual, entre otros; ii) determinar el tiempo transcurrido hasta la asistencia médica, junto a la sintomatología referida por las víctimas en el momento del diagnóstico y las muestras extraídas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio

Se realizó un estudio descriptivo, observacional de corte transversal, cuya finalidad fue conocer la prevalencia y caracterizar los casos sospechosos de abusos sexuales bajo los efectos de sustancias psicoactivas a través de los informes forenses del IMLCF-CO recogidos durante el 1 de septiembre de 2016 al 31 de agosto de 2021.

Población de estudio y plan de trabajo

Se predeterminó con la calculadora de tamaño muestral GRANMO (versión.7.12 abril 2012), una suficiente muestra aleatoria de 171 individuos (confianza del 95% y precisión de ±1,06 unidades porcentuales), con porcentaje poblacional previsible del 10,6% y 10% de reposiciones previstas necesarias.

Los casos fueron recogidos durante el último trimestre de 2021 siguiendo como criterios de inclusión: sujetos que acudieron a algún centro sanitario de la provincia de Córdoba refiriendo síntomas sospechosos de abuso sexual mediante SQ y que, en conocimiento del juzgado de guardia, precisaron al médico forense. Como criterios de exclusión, no se estudiaron aquellos delitos contra la libertad e  indemnidad sexual (DLIS) en los que, en base al relato de la víctima, no se sospechó la implicación de sustancias que vulneraran la voluntad del individuo, así como los casos en los que hubo violencia y/o intimidación, que orientaron hacia una presunta agresión sexual.

Se utilizó un muestreo no probabilístico opinático o intencional, recogiendo inicialmente 264 casos, obteniéndose una muestra final de 69 casos (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la muestra. aHistorias clínicas. bDelitos contra la libertad e indemnidad sexual. cSumisión química. Abreviaturas: HCª: historia Clínica; DLIS: delitos contra la libertad e indemnidad sexual; SQ: sumisión química.

Plan de análisis

Se consideró como variable principal: sustancias psicoactivas para abusar sexualmente (sí/no), y como secundarias: edad (años); cantidad de alcohol [gramos/litro (g/L)]; tiempo medio hasta la asistencia médica [horas (h)]; tipo de SQ (oportunista/proactivo/mixto/indeterminado); sexo víctima y abusador (masculino/femenino/indeterminado: en aquellos casos en los que, debido a la sintomatología, la víctima no recordaba el sexo del presunto abusador); tiempo hasta que se toman las muestras a la víctima (intervalos de horas); sintomatología referida (molestias vaginales/molestias anales/amnesia…) y/o lesiones acompañantes (sí/no); lugar del suceso (ocio/casa abusador/vía pública/vía privada…); parentesco (conocido/desconocido/ compañeros de trabajo…); toma previa de sustancias de forma voluntaria, así como si se duchó, orinó, hubo robo, puso denuncia, se recogió la ropa, se tomaron muestras y la presencia de semen (sí/no); época del año (invierno/verano/primavera/otoño); momento del día (madrugada/mañana/tarde/noche); nacionalidad víctima y abusador (española/marroquí/ecuatoriano/rumano…); contexto (trabajo/ocio/entorno familiar/descanso…); y tipo de sustancia empleada (etanol/benzodiacepinas/cannabinoides/cocaína/indeterminada) en aquellos casos en los que constaba el resultado del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF).

Todas las muestras para estudio biológico y toxicológico fueron remitidas y analizadas respectivamente, en los laboratorios de los Servicios de Biología y Química y Drogas, de la sede de Sevilla del INTCF. En los análisis toxicológicos, la relación de sustancias implicadas, las técnicas analíticas empleadas para su detección y el Límite Mínimo de Funcionamiento Requerido (MRPL) para confirmar la presencia de una sustancia relacionada con la SQ, eran ajustadas a las Directrices para el análisis forense de sustancias que facilitan la agresión sexual y otros actos delictivos, publicadas por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito en 2011 (7).

En función de su disponibilidad se llevó a cabo análisis toxicológico sistemático de todas las muestras de sangre, orina y cabello. Se realizó la determinación de alcohol etílico por el Método Normalizado del Instituto Nacional de Toxicología y una sistemática toxicológica general para compuestos orgánicos, incluido GHB. Entre las técnicas de extracción se aplicaron el enzimoinmunoensayo como método de screening, así como una serie de técnicas cromatográficas: cromatografía de gases con detector selectivo de masas (GC-MS); cromatografía de gases con detector selectivo de masas de triple cuadrupolo (GC-MS-MS); cromatografía de gases con detector de ionización de llama (GC-FID-HS) (alcohol etílico) y cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC-UV-DAD; HPLC-FD; QTRAP).

Análisis estadístico de los datos

Se elaboró un estudio descriptivo de las variables cualitativas nominales mediante tablas de distribución de frecuencias absolutas (n) y porcentajes válidos (%); en el caso de las variables cuantitativas se calcularon las medidas de tendencia central, las medias aritméticas y medidas de dispersión como la desviación típica (DS), así como valores mínimos (mín.) y máximos (máx.).

Para el análisis bivariante se utilizaron test paramétricos para todos los datos al seguir una distribución normal (n≥30). Para comparar las variables cuantitativas y datos independientes se utilizó la prueba “t” de Student (2 grupos) y ANOVA de un factor (>2 grupos). Para las variables cualitativas nominales, se realizaron tablas de contingencia usando el estadístico de Chi-cuadrado de Pearson para datos independientes, y si la frecuencia esperada era menor de 5 se empleó la prueba exacta de Fisher. Se estimó un intervalo de confianza del 95%.

Todos los contrastes fueron bilaterales, considerándose como significativos los valores de p<0,05.

Los datos se recogieron en un fichero Excel y, posteriormente, fueron procesados y analizados con el programa estadístico SPSS versión.25 (IBM-SPSS). Para las figuras se utilizó el programa GraphPad Prism versión.9.3.1.

Aspectos éticos

El trabajo se realizó previa aprobación de la Comisión de Docencia del IMLCF–CO y del Comité de Ética de la Investigación de Córdoba (ref. CEI-5136).

El proyecto estuvo sujeto a las normas de buena práctica clínica y cumplió con los preceptos éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, con sus últimas actualizaciones, incluyendo el convenio de Oviedo. Se respetó en todo momento, mediante la anonimidad de los datos en la base, la confidencialidad de los mismos de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo y el Real Decreto 1720/2007 que desarrolla la Ley Orgánica 03/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos de carácter personal y garantía de los de­rechos digitales.

RESULTADOS

Fueron incluidos una muestra final de 69 abusos sexuales bajo SQ (un 26,14% de los DLIS, siendo un 43,95% de los abusos sexuales). Durante el período del 01/09/2016 al 31/08/2021 la prevalencia en la provincia de Córdoba fue del 0,01%, es decir, 1 caso cada 10.000 habitantes. El Gráfico 1 muestra la evolución de casos que acudieron a los servicios de Urgencias y requirieron la intervención del médico forense. Se aprecia una tendencia al alza especialmente durante el periodo del 01/09/2019 al 31/08/2020 (Gráfico 1).

Gráfico 1. Porcentaje y casos de abusos sexuales bajo sumisión química durante los cinco años.

En cuanto al perfil de la víctima (Tabla 1) todas fueron mujeres, en su mayoría de nacionalidad española (85,5%) y con una edad media de 24,7±9,53años (mín.13-máx.56). El 75,4% eran consumidoras habituales de alcohol. Por otro lado, el 89,9% de los sujetos que cometieron presuntamente el delito eran hombres y no se pudo documentar ninguna mujer. El 71% de estos eran españoles y habitualmente actuaban solos (75,4%), siendo el máximo cinco personas implicadas. La edad media fue de 30,23±14,34años (mín. 16-máx. 70). La relación entre ambos fue conocido/familiar en el 67,8%, siendo desconocido en el 21,7%.

Tabla 1. Perfiles del presunto abusador y víctima.

En la Tabla 2, se observa que la mayor parte ocurrieron en primavera (29%) y en sábado (33,3%), siendo más de la mitad de los casos durante la madrugada (59,4%). El fenómeno se observó con mayor frecuencia en el ámbito privado (78,3%), fundamentalmente en la casa del abusador (37,7%). De todos los casos, el 85,5% estuvieron relacionados con el ocio.

Tabla 2. Elementos temporales y espaciales.

En relación con la sintomatología referida por las víctimas, destacaron: sensación de haber mantenido relaciones sexuales (53,6%) y molestias vaginales únicamente o con otro síntoma (24,7%), acompañado hasta en un 92,7% de amnesia, siendo la más frecuente la lacunar (76,8%). El 55,1% de las víctimas presentaban algún tipo de trastorno del estado de ánimo y el 43,5% algún tipo de lesión física (Gráfico 2).

Gráfico 2. Signos, síntomas y lesiones documentadas.

La SQ oportunista resultó ser el 63,8% de los casos. Cabe destacar que solo el 24,6% acudieron a urgencias en menos de 6 h y el 27,5% lo hicieron entre las 6-12 h desde que ocurrieron los hechos. El 92,8% refirieron consumo previo de alcohol y el 60,9% no recordaban en qué consistieron los abusos sexuales. El 34,8% tuvieron resultado positivo a semen y, al menos, un 47,8% acabaron denunciando (Tabla 3).

Tabla 3. Circunstancias de los hechos.

Antes de los hechos, el 65,2% referían la ingesta solo de alcohol, cifra que asciende al 86,9% si tomaron alcohol y otra sustancia psicoactiva. Las drogas ilícitas consumidas de mayor a menor frecuencia fueron: cannabis, cocaína y heroína. El 15,9% tomaron algún tipo de benzodiacepina de forma aislada o junto a otras sustancias. En cuanto a las muestras recogidas, solo se obtuvieron resultados positivos a sustancias psicoactivas en un 42% frente al 58% con resultado negativo o no disponible. La sustancia detectada con mayor frecuencia fue el alcohol (0,72±0,46g/L en sangre), seguido de algún tipo de benzodiacepina, cocaína y, por último, cannabinoides (Gráfico 3).

Gráfico 3. Comparativa del consumo referido de sustancias psicoactivas y las sustancias detectadas en los análisis toxicológicos.

Aunque el análisis comparativo bivariante no evidenció relevantes resultados estadísticamente significativos, se encontraron diferencias (Tabla 4) entre los resultados de análisis biológicos e intervalo de tiempo en solicitar asistencia: 81% de los casos atendidos en las primeras 12 h presentaron resultado positivo a restos de semen frente al 46,7% atendidos después de 12 h (p=0,031). Otras diferencias significativas fueron: 33,3% de los que acudieron antes de 12 h no orinaron frente al 0% de los que acudieron tras 12 h (p<0,001); 22,2% de los que acudieron antes de 12h se ducharon frente al 60,6% de los que acudieron después de 12 h (p=0,001); y 50% de los que acudieron antes de las 12h trajeron la ropa que llevaban durante los hechos frente al 9,1% después de las 12 h (p<0,001). Se observó significación estadística entre la toma de muestras en urgencias e intervalo de 24 h, con un 23,9% más de víctimas dentro de las primeras 24 h tras los hechos (p=0,014).

Tabla 4. Análisis bivariante del intervalo de tiempo y de las variables con las que resultaron estadísticamente significativas (p<0,05).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio reconoció un fenómeno en aumento y que puede pasar desapercibido tanto por la propia víctima como por la sociedad. En la provincia de Córdoba, los casos encontrados por SQ representaron el 26,14% de DLIS, siendo inferior a otros estudios españoles como el de García Caballero et al. (4) con 34,1%, o Xifró-Collsamata et al. (5) con un 30,7% de casos probables. Sin embargo, revisiones en diferentes países (6,8) los agrupan en porcentajes variados, debido a la falta de una sistemática que identifique los casos, y a que es un problema infravalorado (hasta un 80% no se denuncian) (9), por lo que la prevalencia estimada es inferior a la real (10).

Todos los estudios coinciden tanto en el perfil de la víctima como en el del presunto abusador (4-6,8,11,12,13,14). La víctima predominantemente de sexo femenino y con una edad media similar a la de nuestro estudio (24,7±9,53años). El presunto abusador suele ser un sólo hombre, aunque se reportaron algunos casos en grupo, con una edad media superior, en torno a la tercera década. Cabe destacar que la nacionalidad predominante en ambos fue española, lo que concuerda con los estudios (4,11) llevados a cabo por García-Caballero et al. Esto contrasta con el de Xifró-Collsamata et al.5 donde el 65,7% de las víctimas eran mujeres procedentes de otros países y con el de Agustina et al. (12), donde solo el 16% de las víctimas eran españolas. Este contraste es debido a que el primero, se centró únicamente en Barcelona y, el segundo, en el 39,5% no constaba la nacionalidad.

En nuestro estudio, la casuística fue más frecuente durante primavera, y como en otros trabajos nacionales, se produjeron durante la madrugada de fines de semana en ambientes de ocio donde ambos eran conocidos, siendo perpetrados en el domicilio del presunto abusador (3-5,6,11-13).

De acuerdo con la literatura científica el tipo de SQ más observado fue el oportunista (4,5,11,12,14). La SQ proactiva es más difícil de identificar debido a que se ha relacionado significativamente con una mayor demora en acudir al hospital y, por tanto, una mayor probabilidad de resultados toxicológicos negativos que en los casos oportunistas (15). Otras diferencias también encontradas por Du Mont et al. (15) en el tipo proactivo fue menor probabilidad de ser estudiantes y un menor consumo previo de alcohol voluntariamente, pero una mayor probabilidad de ser abusada por múltiples sujetos, encontrándose más lesiones físicas.

En nuestro estudio, los motivos de consulta fueron principalmente amnesia lacunar y sensación de mantener relaciones sexuales acompañado de molestias vaginales. Resultado también observado en todos los trabajos revisados a nivel internacional (4-6,8,11-15), y que ya pusieron de manifiesto Du Mont et al. en el 2009 (16).

Entre las sustancias psicoactivas involucradas encontramos el etanol hasta en el 92,8% de víctimas, solo o en combinación con otro compuesto. Cabe mencionar que las cifras encontradas de alcohol en sangre en urgencias no corresponderían a las de los hechos (en mujeres disminuye 0,18g/L/h), por lo que serían cifras superiores. Un estudio en Nueva Zelanda determinó como rango máximo para encontrar restos de alcohol en sangre 14 h, y 17 h en orina, siendo la concentración más frecuente de 0,5–0,8g/L en sangre y 1,21-2g/L en orina, con un tiempo promedio de 8,5 y 6,5 h, respectivamente (17). Esto se traduce, en que los niveles de alcohol en el momento del abuso superarían las cifras de 1,5–2g/L, entre los que el 50-100% de la población presentarían síntomas y signos clínicos de embriaguez, con los que no se otorgaría un consentimiento voluntario y consciente (18).

El uso de psicofármacos, especialmente benzodiacepinas o drogas ilícitas, comúnmente cocaína y cannabis, también son detectadas, pero con menos frecuencia. Esto es debido principalmente a que presentan un rápido metabolismo en el organismo (como el GHB) y la sensibilidad de las técnicas para su detección disminuyen conforme aumenta la demora en la toma de muestras (6,19,20). En nuestro estudio, esta demora fue de 12 h en el 52,1% y de 24 h en el 70,9% de los casos. Tras las primeras 24h, los resultados positivos para análisis toxicológicos disminuyen considerablemente (14), siendo el intervalo óptimo en las primeras 6 h (11).

No se ha encontrado en nuestro estudio la presencia de la denominada “burundanga”, cuyo componente principal sería la escopolamina. Llamó la atención que, en los estudios españoles, apenas se ha detectado esta sustancia para abusar sexualmente de otra persona. Su uso en nuestro país es anecdótico, a pesar de la creciente fama que existe en redes sociales y medios de comunicación (21).

Numerosos trabajos investigan como detectar sustancias psicoactivas tras una demora importante en la toma de muestras o ante resultados negativos. Destaca el análisis de la bebida adulterada mediante cromatografía de gases/espectrometría de masas en el caso de las benzodiacepinas (22). Sin embargo, transcurridos más de cinco días o cuando el tóxico no se detecta en sangre ni en orina, el principal objetivo se encuentra en la recogida del cabello de la víctima. En nuestra investigación, fueron pocas las mujeres a las que se les analizaba el pelo, bien por la no asistencia de la víctima o por no ser considerado oportuno en la actuación médico-forense. Este hecho puede resultar contradictorio respecto a la literatura científica, pero retrospectivamente, el cabello indica la presencia de la sustancia psicoactiva, no la cantidad ni el grado de intoxicación de la víctima, aportando poco valor en casos donde la SQ fuera oportunista. Existen protocolos, especialmente útiles en SQ proactiva, en los que dependiendo del segmento del pelo analizado se puede llegar a detectar benzodiacepinas, anfetaminas y otros compuestos incluso a los 7 meses (23).

Debido a estas dificultades procesales (24), se realizaron diferentes protocolos para tomar muestras, siendo uno de los primeros el llevado a cabo por Xifró et al. En el año 2018, se implementó en los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid (Atención Primaria, Hospitales y SUMMA 112) un protocolo de manejo asistencial de los delitos facilitados por drogas, que engloba no solo a los de carácter sexual (25,26). También se desarrollaron pautas de actuación para el correcto screening, preservación y transporte de las muestras (27). Sin embargo, no existían directrices unificadas a nivel nacional, hasta que recientemente fue elaborada una nueva guía por el Ministerio de Justicia (28) ante los casos de SQ.

Como hemos visto en los resultados de nuestro trabajo el tiempo es determinante y destacamos como novedad la correlación significativa entre intervalo 12 h y resultado positivo de los análisis biológicos, además de la recogida de muestras en el intervalo de 24 h. Este nuevo protocolo es importante ya que minimiza el tiempo y el trauma de la paciente, lo que conlleva una menor victimización. Los últimos estudios llevados a cabo por Prego-Meleiro et al. manifiestan la necesidad de una nueva perspectiva de trabajo respecto a la victimización femenina en los casos de SQ, evitando victimizaciones secundarias y la denuncia del mayor número posible de casos de abuso (29).

Es importante tener en cuenta como entiende la sociedad estos delitos y abordarlos desde una perspectiva de género (29,30), puesto que la gran mayoría de víctimas son mujeres que presentaron secuelas (31). Además, el abusador puede no ser consciente de estar cometiendo un delito y no siempre es condenado por falta de pruebas. En este sentido, la guía anteriormente mencionada del Ministerio de Justicia de España mejora esta detección y recogida de muestras, así como su guarda y custodia28. La actuación conjunta del médico forense, el médico asistencial, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y la autoridad judicial, resulta imprescindible en cualquier protocolo que se establezca (13,28,32).

En cuanto a las limitaciones del trabajo, la principal dificultad fue alcanzar el tamaño muestral deseado, no siendo representativo de la población. Además, se encontraron historias clínicas incompletas, datos faltantes en cuanto a nivel de alcoholemia y resultados en los análisis toxicológicos, y el ser un estudio sin aleatorización. Para mejorar estas limitaciones sería conveniente realizar a posteriori un estudio prospectivo multicéntrico con mayor tamaño muestral que evite estos sesgos, aumentando la potencia del estudio.

CONCLUSIONES

Para concluir, recalcamos que existe una mayor concienciación de la población respecto a los DLIS, pero la prevalencia estimada de SQ (0,01%) continúa siendo inferior a la real debido a la demora en solicitar asistencia sanitaria y toma de muestras, así como la reticencia de las víctimas a denunciar. El caso prototipo se correspondía con el presunto abuso sexual de una mujer de 24,7±9,53 años, en el domicilio de un abusador varón de 30,23±14,34 años conocido suyo, ambos de nacionalidad española. El tipo más frecuente de SQ era oportunista y ocurría con mayor frecuencia en un contexto de ocio durante la madrugada del fin de semana, especialmente en primavera. La demora en la toma de muestras fue el principal factor para evidenciar restos biológicos y toxicológicos. Acudieron a urgencias con mayor frecuencia entre las 6-12 horas, refiriendo sensación de haber mantenido relaciones sexuales y amnesia total. Las muestras extraídas habitualmente fueron sangre y orina, encontrándose escasos resultados positivos. Resultan necesarias estrategias políticas y sanitarias para concienciar a la población en base a los perfiles de abusadores y víctimas, y a las circunstancias que rodean a estos delitos, para prevenir la VQ y SQ, reduciendo lo que se ha convertido en un posible fenómeno en auge.

Conflicto de Intereses

Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Ninguna.

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Correspondencia:
Eloy Girela López
Área de Medicinal Legal y Forense. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba.
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