Introducción

El prolapso rectal es una patología muy poco frecuente que se caracteriza por el descenso de las capas del intestino a través del ano. Dentro de su escasa frecuencia, todavía es más insólito que esta patología provoque la muerte. Presentamos el caso de una mujer de 88 años de edad que falleció como consecuencia de un prolapso rectal externo con rectorragia.

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 88 años de edad a quien se encontró muerta en el baño de su domicilio, en posición fetal, con las bragas bajadas y abundantes restos hemáticos en el suelo y en la ropa. En el informe del acto de levantamiento del cadáver únicamente constaban antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) e Hidrosaluretil^® (hidroclorotiazida).

Durante la autopsia se evidenció en el examen externo preobesidad (índice de masa corporal de 29,67 kg/m²), signos cutáneos de insuficiencia venosa en los miembros inferiores y prolapso rectal externo completo con restos hemáticos (Figura 1). En el examen interno destacó encéfalo de características seniles, ateromatosis coronaria grave de los tres vasos, calcificación valvular mitral, tejido fibrótico en la pared libre del ventrículo izquierdo, ateromatosis generalizada no complicada, megacolon generalizado (diámetro de 8 cm) sin obstrucción asociada (Figura 2), quistes serosos hepáticos y palidez visceral generalizada. No se apreciaron signos compatibles con lesiones traumáticas anales. Al encontrarse asociados un prolapso rectal externo y un megacolon, la orientación diagnóstica inicial fue la de una enfermedad de Hirschrsprung. Por este motivo remitimos muestra de tejido rectal tomada a 3 cm por encima de la línea pectínea. Este estudio histopatológico evidenció cambios histopatológicos de inflamación crónica inespecífica en la lámina propia, congestión aguda en la submucosa con vasos ectásicos asociados y con valoración inespecífica de células ganglionares de los plexos mesentéricos que descartaban la enfermedad de Hirschrsprung (Figuras 3 y 4).

Por tanto, la causa de muerte se atribuyó a un shock hipovolémico secundario a una rectorragia por prolapso rectal completo externo.

Discusión

En el caso presentado destacaron dos afecciones patológicas: el megacolon y el prolapso rectal completo externo. Por ello, tras la autopsia nuestra orientación diagnóstica inicial fue de un prolapso rectal externo en una posible enfermedad de Hirchsprung como consecuencia de la apreciación del megacolon. Esta enfermedad se diagnostica en un 40% a 90% de los casos en el período neonatal, pero no puede descartarse en adultos¹ y requiere para su diagnóstico una biopsia 3 cm por encima de la línea pectínea². El estudio histopatológico descartó la enfermedad de Hirchsprung al considerar que existía una valoración inespecífica de células ganglionares de plexos mesentéricos. Desarrollaremos, por tanto, los dos hallazgos más relevantes de manera independiente.

Prolapso rectal completo externo

El prolapso rectal o procidencia, a pesar de ser una patología poco frecuente (2,5 casos por 100.000 habitantes), aparece referenciada ya en el papiro de Ebers, 1.500 años antes de Cristo³.

Se denomina prolapso rectal incompleto cuando sólo se encuentra involucrada la mucosa rectal, sin otras capas de la pared del recto; cuando se ven involucradas todas las paredes del recto, como en el caso descrito, se denomina prolapso rectal completo, que a su vez puede ser oculto, producirse únicamente durante las maniobras de Valsalva, o salir por fuera del orificio anal, denominándose entonces prolapso rectal completo externo.

Es más frecuente en la mujer que en el varón. En los niños puede producirse durante los primeros 2 años de vida, disminuyendo hasta los 5 años, cuando es más difícil de observar³. En la edad adulta es más frecuente a partir de los 50 años de edad, en personas con antecedentes de estreñimiento crónico, alteraciones del suelo pélvico⁴, historial de lesiones obstétricas, antecedentes de cirugía pélvica⁵ y más raramente como consecuencia de una neoplasia de colon⁶. Los síntomas más frecuentes son constipación e incontinencia anal⁷, y puede complicarse con sangrado, necrosis, úlceras, etc. El tratamiento de elección es quirúrgico. y el tratamiento de elección es quirúrgico. En la revisión bibliográfica efectuada en PubMed^®: Medline^® (National Library of Medicine^® (NLM)) no hemos encontrado ningún caso de muerte como consecuencia de rectorragias secundarias al prolapso rectal externo como el caso presentado.

Megacolon

Entendemos por megacolon la dilatación de la luz colónica de un segmento localizado o de la totalidad del colon. Desde el punto de vista radiológico, el calibre a partir del cual hablamos de megacolon varía en los distintos tramos del intestino grueso. La máxima dilatación se observa, por lo general, a nivel del ciego y el colon ascendente, pudiendo alcanzar diámetros que van desde los 6 cm hasta los 15 cm. El colon sigmoide y el recto alcanzan un calibre menor, que no suele superar los 6 cm. De modo general, se considera megacolon a partir de 6 cm de dilatación⁸. Las causas de megacolon pueden ser congénitas o adquiridas. En nuestro caso, en atención a la edad de la mujer, debemos pensar en las causas más frecuentes de megacolon adquirido (Tabla 1).

TABLA 1

Por tanto, siguiendo los criterios bibliográficos y dada la ausencia de antecedentes referidos y de historial clínico, valoramos que el prolapso rectal externo se asociaba a un megacolon idiopático. Como hipótesis podemos plantear que quizá se trataba de un megacolon asociado a estreñimiento crónico que terminó provocando la muerte como consecuencia de un prolapso rectal externo completo con rectorragia en una mujer con ateromatosis coronaria grave y senilidad.

Conclusiones

La muerte provocada por un shock hipovolémico secundario a una rectorragia por prolapso rectal externo es muy poco frecuente. Desde un punto de vista médico forense, en casos similares al presentado, además de reconocer esta patología como causa de muerte, deberemos descartar la etiología traumática por penetración de un objeto⁹.

Agradecimientos

Los autores deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Berta Vicente, a los Técnicos Especialistas en Patología Forense y a Dña. Celia Rudilla del servicio de Biblioteca del IMLC (Barcelona).

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Kim HJ, Kim AY, Lee CW, Yu CS, Kim JS, Kim PN, et al. Hirschsprung disease and hypoganglionosis in adults: radiologic findings and differentiation. Radiology. 2008;247(2):428-34.
2. Weinberg AG. The anorectal myenteric plexus: its relation to hypoganglionosis of the colon. Am J Clin Pathol. 1970;54(4):637-42.
3. Salomon M, Bugallo F, Patron Uruburu J. Prolapso rectal. En: Galindo F. Cirugía digestiva. 2009;III-83 (1-17). (Consultado el 9/2/2013.) Disponible en: www.sacd.org.ar.
4. Keighley M, Madoff RD, Watts JD, Rothenberg DA, Goldberg SM. Rectal prolapse. En: Henry MM, Swash M, editores. Coloproctology and the pelvis floor. Oxford: Butterworth-Heineman Ltd.; 1992. p. 316-21.
5. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA. The best operation for rectal prolapse. Surg Clin North Am. 1997; 77(1):49-70.
6. Chen CW, Hsiao CW, Wu CC, Jao SW. Rectal prolapse as initial clinical manifestation of colon cancer. Z Gastroenterol. 2008;46(4):348-50.
7. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg. 2005;94(3):207-10.
8. Arias Loste MT, Díaz A, Crespo J. Protocolo diagnóstico del megacolon. Medicine. 2012;11(7):448-50.
9. Sturgiss EA, Tyson A, Parekh V. Characteristics of sexual assaults in which adult victims report penetration by a foreign object. J Forensic Leg Med. 2010;17(3):140-2.

Dirección para correspondencia:
Mercè Subirana i Domènech
Servei de Patologia Forense Barcelona
Institut de Medicina Legal de Catalunya
Servei de Patologia Forense
Edifici G, 5^a planta
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Barcelona 08014
E-mail: 25402msd@comb.cat