INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de la edad en menores migrantes sin referentes familiares ha sido motivo de estudio intenso en la literatura médico legal durante las últimas dos décadas. Cada año en el mundo se publican más de 200 artículos científicos sobre esta materia en revistas médicas indexadas. Ya en la revisión realizada por Ferrara y cols en 2011 (1) sobre campos de investigación en ciencias forenses se indicaba que el de la estimación forense de la edad era el primer tema de publicación científica en el área de la antropología forense. La propia revista International Journal of Legal Medicine reserva un apartado dentro de sus contenidos dedicado a esta materia.

El interés científico por este campo de estudio no se circunscribe exclusivamente a Europa, pudiendo encontrarse cada año publicaciones de todo el mundo abordando distintas facetas relacionadas con esta materia de estudio. La principal organización científica dedicada a este campo de estudio es el grupo de trabajo de la Asociación Alemana de Medicina Legal dedicado al diagnóstico forense de la edad (AGFAD) (2). Este grupo de estudio inicialmente compuesto por profesionales de los países de lengua alemana en la actualidad está constituido por profesionales de toda Europa. En sus test de control de calidad participan profesionales de todos los países europeos, entre ellos varios españoles y portugueses. Estos test de control de calidad, de forma análoga a otras especialidades en las ciencias forenses, constituyen una garantía de que las pericias en este campo de la actividad médico legal se ajustan a unas guías y recomendaciones adecuadas a unos criterios básicos de normopraxis y calidad asistencial. Las guías y recomendaciones actuales de 2008 del AGFAD bajo la coordinación del Dr. Andreas Schmeling, médico forense de la Universidad de Münster, pueden considerarse el criterio de referencia para la práctica de este tipo de estudios en Europa (3).

En España, inspiradas en estas recomendaciones, se publicaron en 2011 las recomendaciones sobre métodos de estimación forense de la edad de los menores extranjeros no acompañados (4). Estas últimas fueron incluidas en el Protocolo Marco del Ministerio de la Presidencia en 2014 (5), como referente oficial de la actividad médico legal en este campo pericial.

En 2016 el Dr. Schmeling publicó un artículo de revisión en el que introduce la propuesta de uso del “criterio de edad mínima” para la interpretación conjunta de varias pruebas diagnósticas en la práctica médico legal. Este criterio propone que en caso de disponerse de varios resultados diagnósticos “la más alta entre las edades mínimas estimadas prevalecerá como edad estimada” (6). Este criterio nace del intento de dar el mayor margen posible de seguridad jurídica a las estimaciones de la edad en la práctica médico legal intentando minimizar al extremo los denominados errores éticamente inaceptables (7).

En 2018, el Consejo Médico Forense elaboró una encuesta entre los IMLCFs de España y Fiscalías provinciales con el fin de comprobar el grado de adhesión a las recomendaciones existentes (8). De esta encuesta se pudo concluir que durante 2017 se habían realizado un total de 4514 estudios médicos en menores migrantes sin referente familiar y de ellos 2191 fueron realizados fuera de los institutos de medicina legal y sin necesariamente seguir las recomendaciones nacionales e internacionales en esta materia.

Finalmente, en 2019 la EASO (Oficina Europea de Ayuda al Refugiado) publicó la segunda edición de su Guía práctica sobre evaluación de la edad haciéndose eco del mandato derivado de aquellos nuevos marcos normativos que afectaban a la práctica de este tipo de valoraciones médico legales (9). El más destacado fue la Observación general conjunta núm. 4 (2017) del Comité de Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares y núm. 23 (2017) del Comité de los Derechos del Niño sobre las obligaciones de los Estados relativas a los derechos humanos de los niños en el contexto de la migración internacional en los países de origen, tránsito, destino y retorno (10). Este documento de las Naciones Unidas recomienda que las pruebas médicas y, en particular, las pruebas radiológicas se eviten en la medida de lo posible. En consonancia con este mandato el documento EASO recomendó que se limite su práctica a los casos en los que otros métodos de valoración de la edad no hayan podido descartar la posible mayoría de edad del explorado.

Enmarcado en todo este contexto, el Consejo Médico Forense en 2018 inició las conversaciones tendentes a elaborar un nuevo documento de consenso con recomendaciones actualizadas para la práctica de este tipo de estudios en el ámbito médico forense. Para el desarrollo de este documento se contó con la colaboración del grupo de trabajo de la Oficina del Defensor del Pueblo de Andalucía, de la Asociación Española de Antropología y Odontología Forenses y del grupo de trabajo multidisciplinar del propio Consejo Médico Forense. Un documento final se presentó en el pleno del Consejo Médico Forense en diciembre de 2020 como “Procedimiento de valoración forense de niños, niñas y adolescentes migrantes sin referentes familiares sobre los que existan dudas sobre su minoría de edad”. Este establece la recomendación de practicar los estudios de imagen médica únicamente en casos en los que tras la exploración previa por otros profesionales (asistentes sociales, psicólogos, pediatras) persista la duda de una posible mayoría de edad del explorado. Se recomienda en el mismo, además, que las pruebas sean practicadas de forma escalonada atendiendo al riesgo de exposición radiológica derivado de cada prueba individual (11). Las pruebas de estudio de la epífisis proximal de la clavícula (EPC) se reservarían exclusivamente para aquellos casos en los que tras la práctica de radiografías dentales y de la mano y muñeca no se pudiese descartar la posible mayoría de edad del supuesto menor (12).

Recientemente, el 9 de marzo de 2022, el Ministerio de Justicia ha publicado en su plataforma online la noticia del paso a consulta pública del anteproyecto de ley por el que se va a establecer la nueva regulación del procedimiento de evaluación de la edad.

ESTADIOS DE MADURACIÓN DE LA EPÍFISIS PROXIMAL DE LA CLAVÍCULA

La aproximación al estudio de los estadios de maduración de la EPC se ha desarrollado mediante diversos métodos de imagen médica, como radiografía simple, ecografía, TAC o RM. En todos los casos se intenta determinar el grado de desarrollo de la EPC y su posterior fusión progresiva con la metáfisis.

Diversos estudios previos han puesto de manifiesto la dificultad de realizar análisis correctos basados en radiografías simples de tórax dada la irregularidad de la superficie articular proximal de la clavícula y la habitual superposición de sombras radiológicas (13). Por ello, en la actualidad se recomienda la práctica de estudios de imagen multiplanar para estas estimaciones (14). Las técnicas de ecografía han demostrado tener una baja eficiencia diagnóstica (15). Se ha propuesto también el uso de métodos de resonancia magnética dada su ausencia de exposición a radiaciones ionizantes.

No obstante, esta técnica diagnóstica está muy limitada para su uso clínico. Por ello, en la actualidad es la TAC el estándar de estudio recomendado.

Si bien la interpretación de las pruebas de imagen de las EPC resulta algo más laboriosa que la realizada para el estudio de las radiografías del carpo o de la dentición el análisis del grado de fusión de epífisis y diáfisis resulta mucho más preciso.

En la actualidad, existen fundamentalmente dos abordajes de interpretación del grado de maduración y fusión de la EPC. De una parte, el sistema de clasificación en cinco estadios originalmente propuesto por el Dr. Schmeling en 2004 (16) para radiografías convencionales y adaptado a imagen de tomografía computerizada (TAC) en 2010 (17) (tabla 1).

• Estadio 1: ausencia de epífisis en la copa metafisaria
• Estadio 2: presencia de epifisis no fusionada
• Estadio 3: epífisis parcialmente fusionada a la metáfisis
• Estadio 4: fusión completa con persistencia de cicatriz epifisaria
• Estadio 5: fusión completa sin cicatriz epifisaria

Tabla 1. Esquema de estadios de maduración según los sistemas clasificación de Schmeling y de Kellinghaus (adaptado de Wittschieber et al.2004 (22))

Más tarde el mismo grupo de trabajo del Dr. Schmeling amplió estos cinco estadios a 9 tras subclasificar los estadios 2 y 3 en tres subestadios en la publicación de 2010 de Kellinghaus (18) (tabla 1).

• Estadio 2a: la epífisis cubre hasta un tercio de la superficie de la copa metafisaria
• Estadio 2b: la epífisis cubre hasta dos tercio de la superficie de la copa metafisaria
• Estadio 2c: la epífisis cubre más de dos tercios de la superficie de la copa metafisaria
• Estadio 3a: la epífisis se halla fusionada con la metáfisis hasta en un tercio de su superficie
• Estadio 3b: la epífisis se halla fusionada con la metáfisis hasta en dos tercios de su superficie
• Estadio 3c: la epífisis se halla fusionada con la metáfisis en más de dos tercios de su superficie

Algunos autores han analizado esta región anatómica mediante una clasificación en cuatro estadios, siguiendo una orientación similar a la de los métodos de estudio en antropología forense (19) , donde una vez producida la fusión completa de la epífisis y la diáfisis no se le da significado especial a la persistencia o no de cicatriz epifisaria, como sí hacen sistemas de estadiaje como los de Schmeling o Kellinghaus (20, 21).

Tal y como recomienda Schmeling, con el fin de dar la mayor seguridad jurídica a la prueba, a la hora de interpretar estos resultados en relación con la estimación forense de la edad se debe tomar en consideración la necesidad de aplicar el “criterio de edad mínima”. Para ello, se debe referir la estimación de la edad a la edad mínima a la que es observado el estadio de maduración identificado en la serie de referencia aplicada. Los primeros trabajos publicados consideraban la aparición de un estadio 4 de Schmeling como indicador de una edad mínima superior a los 21 años de edad (16, 20). El estudio posterior basado en el sistema de subestadios de Kellinghaus permitió afinar esta estimación de edad en el caso del estadio 3c para edades mínimas de 19,7 años de edad en varones y 19,5 años en mujeres. Este hallazgo de la serie original de Kellinghaus de 2010 fue posteriormente replicado en la serie de Wittschieber de 2014 (22), observando en este último estudio una edad mínima de aparición del estadio 4 de 21,6 años en varones y 21,1 años en mujeres y del estadio 3c de 19,0 años en varones y 19,4 años en mujeres.

Posteriormente, otros estudios se han venido publicando en distintas poblaciones. Algunos de ellos han confirmado los límites definidos por las series ya reseñadas. Otros estudios, sin embargo, han aportado resultados discrepantes con las mismas (tablas 2, 3, 4, 5).

Tabla 2. Series de referencia en las que se ha estudiado la EPC mediante método de TAC utilizando como referencia el sistema de 5 estadios de Schmeling. Los valores numéricos recogidos en las casillas de los estadios corresponden con las edades mínima y máxima a las que los mismos estadios fueron observados en la población de cada serie.

Tabla 3. Series de referencia en las que se ha estudiado la EPC mediante método de TAC utilizando como referencia el sistema de 9 estadios de Kellinghaus. Los valores numéricos recogidos en las casillas de los estadios corresponden con las edades mínima y máxima a las que los mismos estadios fueron observados en la población de cada serie.

Tabla 4. Series de referencia en las que se ha estudiado la EPC mediante método de RM utilizando como referencia el sistema de 5 estadios de Schmeling. Los valores numéricos recogidos en las casillas de los estadios corresponden con las edades mínima y máxima a las que los mismos estadios fueron observados en la población de cada serie. En estas series los estadios 4 y 5 se englobaron en un mismo resultado (estadio 4) utilizando el sistema de estadios de Owings Webb y Myers Suchey 21

Tabla 5. Series de referencia en las que se ha estudiado la EPC mediante método de RM utilizando como referencia el sistema de 9 estadios de Kellinghaus. Los valores numéricos recogidos en las casillas de los estadios corresponden con las edades mínima y máxima a las que los mismos estadios fueron observados en la población de cada serie. En las series de Schmidt de 2017 y de Vieth de 2014 no se identificaron sujetos en estadio 5.

Entre estos últimos, destacan series basadas en TAC como las de Zhang et al (21) , Schulze et al (39), El Gerby et al (41) o Milenkovic et al (29) en las que llegaron a identificar el estadio 4 en hombres hasta los 19 años de edad y en mujeres hasta los 18,63 años como edades mínimas. Entre las series de resonancia magnética (RM), destaca la de Hillewig et al en Bélgica en la que se identificaron mujeres en estadio 4 con edades mínimas de 18,1 años (55) y la de Tangsmose et al en Dinamarca que identificó varones de hasta 19,8 años de edad en estadio 4 (56).

En relación con las edades mínimas para el estadio 3c en series de TAC Pattamapaspong et al en Tailandia identificaron hombres con edades mínimas de 18 años y mujeres de 17,4 años de edad (46). Gurses et al en Turquía (47) y Houpert et al en Francia (48) también identificaron hombres y mujeres en estadio 3c con edades inferiores a los 19 años de edad, pero no inferiores a los descritos en la serie tailandesa. Entre las series de RM, Schmidt et al describieron mujeres en estadio 3c con edades de hasta 18,9 años (58, 59) y Vieth et al en 2014 identificaron varones en estadio 3c con edades mínimas de 18,7 años (57).

FACTORES INTERFERENTES

Diversos son los factores que pueden afectar a la interpretación de estos resultados a la hora de realizar una estimación de la edad (13). El grupo humano o ancestría no parece ser un factor mayor de interferencia para este tipo de estudios. El sexo debe ser un factor a tener en cuenta dado que se ha podido observar la aparición de fenómenos de edad mínima de fusión adelantados en mujeres frente a hombres. Un factor importante destacado por diversos autores es el impacto del nivel socioeconómico del explorado al estimar su edad desde el punto de vista forense (23). La práctica totalidad de las series de referencia relacionadas en este artículo no indican datos precisos sobre el nivel socioeconómico de los sujetos de estudio. El papel del origen nacional y del nivel socioeconómico del supuesto menor es un factor bien conocido de interferencia. Pese a que algunos autores han planteado objeciones (24), parece existir un acuerdo general en la comunidad científica en entender que, en sujetos sanos, aquellos provenientes de países y condiciones socioeconómicas personales menos desarrolladas presentan retrasos madurativos debidos a la existencia de una ingesta alimentaria y de unos cuidados higiénico-sanitarios menores que los sujetos provenientes de países y condiciones socioeconómicas personales más desarrolladas (25).

La experiencia previa del observador también es otro factor conocido de interferencia. Se ha podido comprobar un aumento significativo de la concordancia interobservadores e intraobservador con el incremento de la experiencia del observador en la aplicación del método. Por otra parte, el conocimiento del sistema de subestadios de Kellinghaus y no solo el sistema original de Schmeling o el de Owing y Myers por parte del observador también mejora la reproducibilidad de los resultados (26). En este sentido se ha podido comprobar que el acuerdo entre observadores experimentados y no experimentados aumenta significativamente cuando aparte de facilitar artículos de referencia se realizan pequeñas sesiones de formación que permiten a los expertos familiarizarse con la región anatómica y con los sistemas de clasificación. La mayor parte de los errores de interpretación surgen de casos en los que los observadores no experimentados intentan asignar un estadio de maduración en presencia de anomalías del desarrollo o de otras situaciones que impedirían en realidad una correcta asignación de un estadio determinado. Tras estos casos, la mayor parte de los errores al aplicar el sistema de Schmeling surgen entre los estadios 4 vs 5, 3 vs 4, y 4 vs 3. En el caso del sistema de Kellinghaus la mayor parte de los errores se producen entre los estadios 3b vs 3c y 3c vs 4 (26).

Un último grupo de factores de interferencia se relaciona con las condiciones técnicas de la práctica del estudio. En el caso de la resonancia magnética, los movimientos voluntarios o involuntarios durante la práctica del estudio afectan de forma bien conocida a la precisión de la imagen y, por tanto, al valor de la prueba (27). En el caso de la tomografía computerizada, múltiples han sido las condiciones técnicas alegadas como factores de interferencia. La más significativa de ellas ha sido el grosor de los cortes tomográficos, de modo que desde 2006 se ha venido recomendando que los cortes sean de como máximo de 1 mm de espesor para evitar confusiones derivadas de una valoración incorrecta del grado de fusión al perder zonas no fusionadas o parcialmente fusionadas entre los cortes realizados (28).

Un aspecto esencial que no debe perderse de vista es que, al usar esta región anatómica con fines de diagnóstico de la edad aplicando el criterio de edad mínima, inevitablemente al intentar maximizar la seguridad jurídica de la prueba minimizando al máximo los errores éticos, el número de errores técnicos aumentará de forma muy significativa. Podemos tomar como ejemplo el trabajo de Wittschieber et al de 2014 y su conclusión de que el estadio 3c supone un límite para una estimación de edad mayor o menor de 19 años de edad. En esta serie, la edad mínima para la aparición del estadio 3c fue de 19 años de edad, pero al tiempo la edad media de aparición de los estadios 3a y 3b es superior a los 19 años de edad e incluso en el caso del estadio 2c la edad media fue de 18,8 años de edad. Por otra parte, la edad máxima para el estadio 2c fue de 20,2 años y para el estadio 3b de hasta 36,5 años. Por tanto, la mayoría de sujetos de 19 a 25 años de edad de hecho se hallan en estadios de maduración de la EPC por debajo del 3c y es posible identificar un estadio inferior al 3c en sujetos de hasta 36,5 años de edad. Así, la prueba aplicada al diagnóstico de la edad es muy sensible, pero muy poco específica al identificar como posibles menores a un número elevado de auténticos mayores de la edad de corte estimada (29).

PROTOCOLO TÉCNICO Y ALGORITMOS DE DECISIÓN

La interpretación correcta de las imágenes multiplanares de la extremidad proximal de la clavícula supone un cierto grado de complejidad que se beneficia de la experiencia del observador.

En 2017, Wittschieber et al, con la larga experiencia de haber estudiado miles de imágenes de tomografía de la EPC con fines forenses en Austria y Alemania propusieron un protocolo de interpretación de estas imágenes (30). Este incluye una serie de condiciones previas a la práctica de la prueba:

1. La tomografía computarizada debe abarcar toda la EPC de ambas clavículas. Si la exploración no incluye, por ejemplo, las partes periféricas de la epífisis, no será posible una asignación segura e inequívoca a una de las etapas de osificación.
2. El grosor del corte no debe exceder un grosor máximo de 1 mm para garantizar la máxima precisión y fiabilidad del diagnóstico. En 2006, Mühler et al. pudieron demostrar que el diagnóstico en estadio de una EPC puede diferir cuando se utilizan cortes de diferentes grosores.
3. La resolución de la imagen debe facilitar la detección de estructuras óseas finas.
4. Deben elegirse los parámetros de imagen adecuados, es decir, las imágenes de TC de la clavícula deben evaluarse utilizando la “vista de la ventana del hueso”.
5. Las determinaciones de la etapa deben realizarse en consenso por al menos dos examinadores experimentados. El nivel de cualificación del observador se ha identificado como un factor de influencia crucial para la evaluación de la epífisis clavicular medial.
6. Cada imagen de corte transversal individual de la EPC respectiva debe tomarse en cuenta para determinar la etapa de osificación de esa epífisis. Una selección de cortes únicos y supuestamente representativos es inadmisible y puede resultar en evaluaciones de etapa equivocadas.
7. Los estadios de osificación no deben determinarse en clavículas donde la EPC muestra una variante de forma anatómica, como forma de cuenco o en boca de pez o núcleos de osificación múltiples. Aún no se sabe si las variantes de forma están asociadas con las mismas correlaciones entre la velocidad de desarrollo y la apariencia morfológica.

Una vez obtenida la imagen, a la hora de asignar un estadio de fusión u otro es recomendable seguir el siguiente algoritmo de decisión:

• Pregunta A: ¿La terminación clavicular medial exhibe un centro de osificación epifisaria definible por separado que tiene conexión ósea parcial o nula con la metáfisis? (Figura1).
  • Sí: puede ser estadio 2 o 3, pasar a pregunta B
  • No: puede ser estadio 1,4 o 5. Pasar a pregunta C
• Pregunta B: ¿Existe una conexión ósea (también denominada área de fusión) entre la metáfisis y centro de osificación epifisaria?
  • Sí: estadio 3
  • No: estadio 2
• Pregunta C: ¿Presenta la terminación clavicular medial una superficie irregular y / o líneas limítrofes onduladas?
  • Sí: estadio 1
  • No: puede ser estadio 4 o 5, pasar a pregunta D
• Pregunta D: ¿Hay una cicatriz epifisaria?
  • Sí: estadio 4
  • No: estadio 5

Figura 1. Reconstrucción 3D de ambas clavículas con anomalías “en boca de pez” o “fish mouth”. Reconstrucción realizada con el programa Invesalius (https://invesalius.github.io/)

Es igualmente recomendable practicar el estudio de cortes tanto axiales como coronales, no limitando el estudio al análisis de uno de ellos, ya que pueden derivarse errores de una visualización exclusiva de una única sección no representativa del estado global de maduración de la EPC (31).o obstante, incluso tras haber seguido estas recomendaciones, en ocasiones no es posible asignar correctamente un estadio de maduración dado que el sujeto puede presentar una anomalía del desarrollo de la EPC. En una serie de 2820 menores estudiados mediante técnica de TAC con reconstrucción 3D se pudo observar la presencia de tales anomalías a nivel unilateral en un 11,56% de los casos y en un 8,51% de casos bilateralmente (32). Los tipos de anomalías observados fueron clasificados en tres grupos:

• Tipo A: Concavidades de la copa metafisaria (“fish mouth”, “bowl”, etc). 46,53% de los casos
• Tipo B: Presencia de más de un núcleo epifisario. 40,94% de los casos
• Tipo C: Otras anomalías (p.ej. restos de calcificación periarticular). 6,45% de los casos

En 49 casos (6,08%) se dio una combinación de los tipos A y B en la misma clavícula.

En aquellos casos en que las anomalías son bilaterales la prueba no puede ser utilizada para realizar una estimación correcta de la edad al carecer de datos bibliográficos precisos sobre la progresión con la edad de estas anomalías en poblaciones amplias.

Es muy recomendable también la práctica de reconstrucciones 3D de las imágenes tomográficas con el fin de facilitar la visualización y correcta asignación de estadios de fusión (33). En el caso particular de algunas anomalías como los núcleos epifisarios múltiples, las técnicas de reconstrucción 3D ayudan a diferenciar con mayor claridad los casos de auténticas anomalías de los casos de calcificaciones periarticulares no asociadas con anomalías del desarrollo y sin interferencia conocida en los ritmos de maduración (34) (Figura2).

Figura 2. Reconstrucción 3D de clavícula derecha con calcificaciones periarticulares en la EPC. Reconstrucción realizada con el programa Invesalius (https://invesalius.github.io/)

Recientemente algunos autores han venido recomendando algunas modificaciones a los protocolos existentes de práctica de los estudios de tomografía computerizada. Tozakidou et al en 2020 recomendaron que para una visualización más correcta de la región de la EPC la posición del sujeto fuese con las manos en alto en lugar de con las manos en bajo junto a las caderas. En su estudio observaron que esta posición redujo el ruido de imagen y facilitó una más correcta visualización de las estructuras anatómicas (35).

Una preocupación principal a la hora de indicar la práctica de los estudios de tomografía computerizada de las extremidades proximales de las clavículas es la necesidad de someter a los sujetos potencialmente menores de edad a dosis no despreciables de radiación ionizante (11). Se han hecho intentos de mejorar la calidad de la imagen con dosis menores de radiación ionizante basados en el desarrollo de algoritmos de procesamiento de la imagen obteniendo una mejora en los resultados de disminución del ruido y de aumento de la calidad (36). Otros investigadores han podido observar que la exposición a bajos niveles de radiación ionizante (0,1 mSv) frente a los niveles estándar actuales (0,9 mSv) no afectan de forma decisiva a la capacidad de interpretar adecuadamente las imágenes, en particular con el fin de diferenciar correctamente los estadios críticos 2a a 3c (37).

CONCLUSIONES

1. El estudio de la fusión de la EPC es un método de estimación forense de la edad que debiera realizarse en aquellos casos en los que los estudios radiográficos de mano y muñeca y de la dentición no permitiesen descartar una posible mayoría de edad en estudios médico legales de estimación de edad de supuestos menores migrantes sin referente familiar.
2. En la actualidad el método de imagen médica recomendado es la TAC. Los métodos de ecografía y de radiografía simple no son recomendables. La RM puede ser una alternativa a valorar en los centros con capacidad para realizar estos estudios.
3. La literatura médico legal actualmente disponible permite afirmar que en las series publicadas no se ha identificado ningún sujeto en estadio 4 menor de 19 años de edad. El estadio 3c sólo se ha identificado excepcionalmente en mujeres menores de 18 años de edad.
4. Resulta recomendable que los servicios de radiodiagnóstico elaboren protocolos específicos para este tipo de estudios con el fin de minimizar la exposición a radiaciones ionizantes intentando al mismo tiempo mantener la capacidad para diferenciar claramente los distintos estadios de maduración de la EPC.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Manuel López Alcaraz por su inestimable colaboración en las estimaciones forenses de la edad.

A Iratxe Romo Garamendi por la ayuda prestada en labores de dibujo digital.

Conflicto de Intereses

Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

Fuentes de Financiación

Ninguna.

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Correspondencia:
Pedro Manuel Garamendi González
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Huelva.
Servicio de Patología Forense. Avda. Alemania, 7 · 21071. Huelva.
E-mail: imanolgaramendi@gmail.com