IV JORNADAS ANDALUZAS SOBRE VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
Sevilla, mayo-junio 2001

PREÁMBULO:

En un trabajo publicado en 1987 [1] se analizaba la correlación existente entre el diagnóstico pre-mortem y post-mortem en una serie de 4.222 autopsias clínicas. Para el estudio, resultaron útiles un total de 3.065 casos. Los resultados obtenidos fueron:

Diagnóstico coincidente: 1.859 casos (60,7%).
Diagnóstico no coincidente: 1.172 casos (38,2%).

Respecto a la no coincidencia, se realizó una sub-clasificación en errores graves y errores de menor importancia, que resultaron ser:

Error grave: 433 casos (14,1).
Error menor: 739 casos (24,1).

Se consideraba un error grave si su diagnóstico y tratamiento correcto, hubiera significado una evolución más favorable. En este caso se vieron posiblemente afectadas 433 personas.

Otro trabajo de similares características, esta vez de final del siglo XX [2], se ocupaba del estudio de 911 casos. Los resultados se muestran a continuación:

1.- Completo acuerdo: 49,30%.
2.- Desacuerdo en la causa de la muerte: 20,68%.
3.- Desacuerdo en la enfermedad de base: 6,87%.
4.- Desacuerdo total: 9,87%.
5.- No clasificables: 13,30%.

Como puede comprobarse, la suma del desacuerdo en la enfermedad de base y el desacuerdo total, supone un 16,74% de los casos analizados, que es una cifra nada desdeñable: 152 personas.

Aunque los avances técnicos o la utilización de medios de examen, ya conocidos con fines diagnósticos clínicos, como la ecopsia [3] rinden buenos resultados, la autopsia clínica sigue siendo el instrumento más eficaz para el control de calidad de la práctica médica como para la formación médica continuada [4].

Sin embargo, en prácticamente todos los países del mundo desarrollado, la tasa de autopsias practicadas en hospitales ha descendido de una forma espectacular [5].

Y con ello se está dejando de lado una de los instrumentos que mayores beneficios ha logrado para la mejora de la salud humana.

INTRODUCCIÓN:

La práctica de una autopsia es siempre un gran reto. Sea desde el punto de vista del derecho penal o desde el del civil, ese «informar sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias» [6], resulta en muchas ocasiones una tarea ardua y de solución difícil; unas veces, a pesar de ser el origen del fallecimiento muy claro, las circunstancias ciertas no pueden aclararse satisfactoriamente y se debe recurrir a la exclusión de otras. Y evidentemente, también puede darse el caso contrario en el que, pese a conocer cómo se ha producido un fallecimiento, no puede llegar a saberse por qué. En los casos en los que se debe practicar la autopsia, ante una reclamación por una posible actuación profesional imperfecta (API, en lo sucesivo) el Médico Forense pierde alguno de los elementos que tanto ayudan en las genuinas autopsias por muerte violenta [7].

Así, el levantamiento del cadáver, la inspección del lugar de los hechos y el examen externo (este quizás algo menos) dejan de contribuir a encontrar las soluciones. Con ello, la investigación necrópsica aumenta sus dificultades y condiciona la cantidad y calidad de resultados que puedan obtenerse.

VARIEDADES DE MALA PRAXIS:

A grandes rasgos los tipos de API que puedan ser objeto de denuncia, se encontrarán en alguna de las variedades que, en forma de cuadro sinóptico, se muestran a continuación:

Cada una de estas posibles API dejarán en el cadáver huellas muy distintas y también de diferente valor. En unas ocasiones se tratará de indicios macroscópicos, fácilmente perceptibles, que se podrán relacionar de forma directa con la actuación médica que se investiga. En otras, será preciso el uso de técnicas complementarias, más o menos complejas, para detectar el error, además de que relacionar el hallazgo con la API resultará mucho más dificultoso.

Entre los dos extremos, un gran abanico de posibilidades en las que la autopsia, completa y minuciosa, puede desempeñar un papel determinante.

TIPOS DE AUTOPSIA EN CASOS DE MALA PRAXIS:

Antes de abordar los resultados que puedan obtenerse de la practica de la autopsia, es preciso hacer una estación en un aspecto que tampoco deja de ser relevante. Se trata de establecer las variedades de autopsia en su relación temporal con la API. A saber, se puedan dar las siguientes posibilidades:

1.- La autopsia se practica previa interposición de una reclamación por API, que puede ser en un tiempo cercano a la muerte o por el contrario, cuando ya ha transcurrido un cierto tiempo de esta.
Además, puede darse el caso de que, previamente se haya practicado una autopsia clínica, con lo que el Médico Forense encontrará un cadáver ya investigado y quizás, incompleto en su interior.
2.- La autopsia se practica por carecer de certificación, sin que aparezcan signos bastantes para establecer el origen del fallecimiento. Posteriormente, también en tiempo más o menos cercano, se interpone la reclamación.
3.- La autopsia se practica por carecer de certificación y en su transcurso se producen hallazgos que orientan hacia la existencia de una API.
Como fácilmente se adivina, cada una de las variedades abre un nuevo universo de eventualidades. Por ser de imposible factura atender a cada una de ellas, se van a desarrollar brevemente dos aspectos que serán determinantes para que el auxilio del Médico Forense sirva en mayor o menor medida.

TIPOS DE CADÁVERES EN CASOS DE MALA PRAXIS:

Resulta obvio decir que el estado del cadáver va a tener una influencia definitiva en los resultados que deriven de su estudio, especialmente en los casos en los que no se hayan producido pérdidas de relaciones anatómicas.

La situación ideal es aquella en la que, al practicar la autopsia de forma casi inmediata, ha transcurrido poco tiempo desde el momento del fallecimiento; se trata de cadáveres en los que únicamente han comenzado los procesos de autolisis y las posibilidades de aparición de artefactos de confusión es mucho menor.

En un segundo grupo pueden situarse los cadáveres recientes. En ellos la putrefacción ya es evidente y por lo tanto se han producido intensos fenómenos necróticos en la gran mayoría de tejidos, lo que aumenta la posibilidad de confusión; esta puede referirse tanto a la confirmación como a la negación de la existencia de una API.

El último de los grupos es el correspondiente a los cadáveres exhumados, en tiempo más o menos alejado del momento del fallecimiento. En algunas ocasiones esto no debe significar un obstáculo para poder informar de forma eficaz, aunque en un número significativo de los casos el trabajo realizado podría no llegar a satisfacer las expectativas.

Pero como es bien conocido, esta clasificación no es más que un esbozo teórico que la realidad se encarga de negar casi día a día. La inconstancia en la evolución de los fenómenos destructores del cadáver, condicionada por múltiples factores, hace que, a priori, nunca deba descartarse la posibilidad de obtener resultados que auxilien a la Administración de Justicia, con independencia del estado en que se encuentre el cuerpo en estudio.

Un ejemplo de ello puede encontrarse en los trabajos realizado en los Instituto de Medicina Forense de la Universidad de Bonn [8] y Hamburgo [9]. En el primero de ellos se deja constancia de que, en un total de 46 exhumaciones con intervalos postmortales de 6 días a algo más de veinte años, además de otros hallazgos sorprendentes, fueron capaces de identificar estructuras histológicas cerebrales tras 17 años de haberse inhumado el cuerpo.

TIPOS DE MUERTE EN CASOS DE MALA PRAXIS:

En directa relación con el anterior, el segundo aspecto que debe tenerse en cuenta, es la calificación del tipo de muerte que va a surgir tras la investigación pericial tanatológica.

La práctica de la autopsia judicial penal viene impuesta en aquellos casos en los que la muerte reviste caracteres violentos o bien, es sospechosa de criminalidad. Después de su realización, con el auxilio de cuantas técnicas complementarias sean precisas, se hace la caracterización final de la muerte como natural o violenta, esta última en cualquiera de su variedades (homicida, suicida o accidental). No debe olvidarse que siempre va a quedar un número de casos en los que, agotadas todas las posibilidades de investigación, no va a poder determinarse el origen del fallecimiento; son las bien conocidas autopsias blancas.

De forma similar, puede establecerse una clasificación de los tipos de muerte que pueden resultar tras una autopsia que se practica por una posible API, a las que ya se ha hecho una referencia breve anteriormente.

MUERTES DE ORIGEN MECÁNICO DIRECTO
Son aquellas en las que la API se ha concretado en una macroscópica alteración morfológica persistente y fácilmente identificable como desencadenante del fallecimiento.

MUERTES DE ORIGEN MECÁNICO INDIRECTO
En estos casos existe una alteración morfológica similar, pero que no se puede relacionar de forma tan clara con el deceso.

MUERTES DE ORIGEN NO TRAUMÁTICO
Aquí, la huella macroscópica de la posible API no existe. Se ha de recurrir a explicaciones fisiopatológicas mucho menos evidentes y más, dígase, elaboradas.

MUERTES DE ORIGEN DESCONOCIDO
Ya en el último de los tipos, que se correspondería con la autopsia blanca mencionada anteriormente, no se produce ningún hallazgo que ayude a esclarecer los hechos que se investigan.

CASOS PRÁCTICOS:

La reunión del contenido de los dos epígrafes anteriores permite, como breve lucubración, plantear cuatro posibles casos de API en los que la autopsia practicada ofrecerá más o menos luz.

MUERTE POR INFECCIÓN TETÁNICA
La reclamación se habría interpuesto, en este caso, por una aplicación inadecuada de las pautas de profilaxis específica.

Las autopsias inmediata y reciente serán de mucha mayor ayuda que la tardía.

MUERTE POR CONFUSIÓN DE UN CUADRO DE INNFARTO DE MIOCARDIO CON OTRA PAATOLOGÍA
La autopsia reciente será la más esclarecedora. Conforme se prolongue el intervalo postmortal, las posibilidades de alcanzar un diagnóstico certero serán menores. Esto es lo que indica la teoría que, después, confirmará o negará la práctica.

DESUNIÓN DE UNA SUTURA DEFECTUOSA
Esta es una de las situaciones en las que el intervalo postmortal va a tener un peso menor; la persistencia de la desunión, pese al avance de los fenómenos putrefactivos, debe ser la regla general.

EMBOLIA TRAS LA FRACTURA DE UN MIEMBRO
La persistencia del foco de fractura es incuestionable, pero la dificultad para el esclarecimiento del mecanismo de la muerte, crecerá de forma acompasada al intervalo postmortal.

No obstante lo dicho, salvo la persistencia del foco de fractura, el resto de hallazgos pueden ser radicalmente diferentes, debido a las peculiaridades tanto de cada sujeto como del lugar de enterramiento.

ELEMENTOS PARA LA INVESTIGACIÓN:

Ya para concluir, sin entrar en el objeto de exposición del que se han ocupado otros autores, se ha de hacer un referencia necesaria a los elementos que deben servir para la elaboración del informe de autopsia definitivo.

Se había hecho mención al inicio que en los casos de autopsias por posible API, se perdían los elementos que tanto aportan a la resolución de los casos genuinamente penales. En la gran mayoría de las situaciones no hay un levantamiento de cadáver esclarecedor, ni unas lesiones externas violentas, que orientan sobre las probables circunstancias de los hechos. Aunque esto es únicamente una verdad a medias; véase el por qué.

Un trabajo publicado en abril de 2001[10] analiza el coste que significa -en los EE.UU.- la mortalidad y morbilidad relacionada con el uso de los medicamentos. En 1995 se cifró en 766.000.000.000 de dólares (147.838.000.000.000 de pesetas). Cinco años después, en 2000, el coste ha sido de 1.774.000.000.000 de dólares (342.382.000.000.000 de pesetas).

Parece lógico pensar que detrás de esa morbilidad y mortalidad, también pueden encontrarse casos de API.

Por ello, el levantamiento de un cadáver hallado en un domicilio, sin signos aparentes de violencia, se hace también de forma minuciosa. El envase de antiarrítmicos de última generación, que el finado utilizaba por prescripción facultativa y en la dosis indicadas por el médico, podría ser clave para resolver un caso.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, los tradicionales apartados de «Consideraciones Médico-legales» y «Valoración Médico-Forense» deberán sustentarse además en otras fuentes de información que, muy sucintamente, son:

1.- Datos de la Historia Clínica.
2.- Datos del Informe de Autopsia Clínica.
3.- Resultados de otras pruebas realizadas al cadáver en el hospital (necropsias, stricto sensu, en contraposición a las biopsias).

Con todo ello se tratará de alcanzar un documento final, con suficiente nivel de información, que auxilie a la Administración de Justicia a tutelar de forma efectiva a demandante y demandado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Bombí JA, Solé M, Cortés M et al. Análisis clinicopatológico de una serie de 4.222 autopsias clínicas. Med Clin (Barc) 1987 89:315-320.
2. Ermenc B. Comparison of the clinical and post mortem diagnoses of the causes of death. Forensic Sci Int 114 2000 117-119.
3. Fariña J, Millana C, Iglesias JC, y Salto RJ. Técnica de ecopsia para cadáveres adultos. Cuad Med For 18 1999 55-69.
4. Welsh TS, Kaplan J. The role of postmortem examination in medical education. Mayo Clin Proc 1998 ago;73 (8): 802-805.
5. Cottrill HM, O’Connor WN. The autopsy in the 21sst century: time for reconsideration. J Ky Med Assoc 2000 mar; 98[3]:110-114
6. Ley de Enjuiciamiento Criminal. Editorial Aranzadi, S.A. Pamplona, 1993
7. Gisbert Calabuig JA, Verdú Pascual FA «Autopsia médico-legal» en Gisbert Calabuig JA «Medicina Legal y Toxicología» 5ª Edición, Masson, Barcelona, 1998.
8. Grellner W, Glenewinkel F Exhumations: synopsis of morphological and toxicological findings in relation to the postmortem interval. Survey on a 20-year period and review of the literature. Forensic Sci Int 1997 Nov 10;90(1-2):139-59
9. Seibel O, Heinemann A, Hildebrand E, Puschel K. 131 cases of exhumation in Hamburg and their significance for legal medicine and medical insurance (1971-1995). Versicherungsmedizin 1997 Dic 1;49(6):209-15
10. Enrst FR, Grizzle AJ. Drug-related mobidity and mortality: updating the cost-of-illness model. J Am Pharm Assoc (Wash) 2001 Mar-Apr, 41(2):192-9.

Correspondencia:
Fernando.Verdu@uv.es
http://www.uv.es/~fevepa