Introducción

La asistencia o vigilancia del estado de salud de la persona detenida es parte del sistema de garantías legales que ha de proteger los derechos de las personas que se encuentren bajo custodia, entendiendo esta como la situación en la que un sujeto queda bajo el cuidado y vigilancia de alguna institución u organismo, que se convierte en ese momento en responsable de dicho sujeto (1).

La Ley Orgánica del Poder Judicial (LOPJ) (2) establece en su artículo 479 las funciones de los médicos forenses, y si es en su artículo 479.5.a. donde contempla su más habitual labor pericial, es en el apartado siguiente, el 479.5.b., en el que se les encomienda una labor asistencial y de vigilancia de las personas detenidas. Esto es, además de las funciones técnico-periciales en relación a la persona detenida, la atención médico forense implica asistir a su salud y garantizar sus derechos, incluyendo el cumplimiento de los Derechos Humanos en cuanto a prevenir posibles tratos inhumanos o degradantes, atribuyendo nuestro alto ordenamiento jurídico a los médicos forenses la idoneidad para valorar e interpretar pericialmente las lesiones, documentarlas y, en su caso, comunicarlas a la autoridad judicial.

La modernización de los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF), cuya misión principal es auxiliar a la Administración de Justicia en el ámbito de su disciplina científica y técnica, ha permitido avanzar hacia la mejora en la calidad de los servicios que prestan. En ellos ejercen sus funciones los médicos forenses, tal como se desarrollan en el artículo 3 del Reglamento del Cuerpo de Médicos Forenses (3), que dispone, entre otras, “la del control periódico de los lesionados y la valoración de los daños corporales que sean objeto de actuaciones procesales, así como la asistencia o vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposición judicial, y cuantas otras funciones establezca la legislación aplicable”.

La medicina forense española se dotó, a través de la Orden de 16 de septiembre de 1997 (4), de un protocolo para el reconocimiento de los detenidos “a fin de hacer efectivas las recomendaciones hechas por las organizaciones internacionales, especialmente Naciones Unidas y Consejo de Europa, y lograr que la acción de los Médicos Forenses en España se adapte a técnicas y procedimientos internacionalmente reconocidos, de modo que la información médica referente al detenido sea recogida de una forma homogénea en todos los casos y aparezca de la forma más clara y concisa posible”. Desde entonces se han producido notables avances técnicos y normativos, con recomendaciones de las organizaciones internacionales que deben tenerse en consideración por la mejora que representan para la atención a las personas privadas de libertad.

El 9 de agosto de 1999 fue presentado en la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, el “Manual para la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes”, el denominado Protocolo de Estambul, documento de referencia elaborado por más de setenta y cinco profesionales del derecho, la salud y los derechos humanos, que fue revisado por primera vez en el 2004.

En el año 2017 el Comité Científico Técnico del Consejo Médico Forense redactó la “Guía de trabajo para la asistencia médico-forense a personas en régimen de privación de libertad” (5) cuyo objetivo era servir de base para el desarrollo de un nuevo Protocolo de ámbito nacional de reconocimiento a detenidos, con el fin de actualizar el ya existente publicado en 1997.

Recientemente el Protocolo de Estambul ha visto su última versión, presentada en Ginebra el 29 de junio de 2022 (6), convertida en un instrumento de referencia que incluye partes relevantes referidas al tratamiento de personas privadas de libertad, y que incorpora aclaraciones que impiden una utilización errónea de aquellos informes en los que no constan hallazgos, cuestión interpretada en ocasiones de forma maliciosa en contra de las víctimas al inferir de una ausencia de lesiones o secuelas que la persona no había sido sometida a torturas o malos tratos.

La atención médico forense a la persona detenida

Como ya se ha expuesto, la medicina forense, mediante la vigilancia del estado de salud de la persona detenida, tiene un papel fundamental como parte del sistema de garantías legales que ha de proteger los derechos de las personas que se encuentren bajo custodia.

Su papel trasciende a esa función asistencial y se proyecta como esencial en el ámbito de los derechos humanos, siendo una pieza clave cuando las personas detenidas alegan malos tratos o torturas, ya que por sus conocimientos y competencias los médicos forenses son las personas idóneas para una adecuada valoración pericial que permita su restitución ante la justicia.

Esta importante función médico forense exige una redefinición de la metodología y de los procedimientos a aplicar conforme a la normativa vigente, a los estándares internacionales, al uso de nuevas tecnologías y a las especiales circunstancias y necesidades de las personas detenidas, asegurando al tiempo la eficacia, la calidad del servicio público y la excelencia de la actuación de los médicos forenses en los servicios de Clínica de los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Por ello, la Orden PCM/997/2022, de 18 de octubre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Legal y Forense (7), con el fin de atender a la llamada de la especialidad para actuar en otros ámbitos científicos de trascendencia humanitaria, social, cultural o histórica, como es el manejo digno de detenidos y prisioneros, establece entre las competencias específicas a adquirir la necesidad de conocer y aplicar la metodología de la asistencia médico-legal a las personas privadas de libertad y las guías y protocolos nacionales e internacionales, con mención específica al Protocolo médico-forense de reconocimiento de detenidos, a la Guía de trabajo del Consejo Médico Forense para la asistencia a personas privadas de libertad, a las Normas del Comité Europeo para la Tortura y al Protocolo de Estambul de las Naciones Unidas.

Así pues, la función médico-forense ante las personas detenidas puede llevarse a cabo desde una doble perspectiva, orientada a:

• Garantizar derechos (función asistencial): como son el derecho a la asistencia médica al detenido y el derecho a un trato digno, con la documentación e investigación de posibles tratamientos o castigos crueles, inhumanos y degradantes, e incluso de tortura.
• Prestar asesoramiento técnico (función pericial): con la evaluación de lesiones, evaluación psiquiátrica (capacidad de declarar, internamiento, imputabilidad), investigaciones corporales (recogida de muestras y de indicios en el investigado: biológicos, químico-toxicológicos, de pólvora…), determinación de la edad, etc.

En general, la asistencia facultativa a las personas detenidas no difiere de la habitualmente prestada a un paciente que no se encuentra en dicha situación, incluyendo una valoración diagnóstica y un tratamiento. Sin embargo, en ocasiones deben vencerse las posibles presiones que pueden surgir, de manera más o menos sutil, para resolver los asuntos siguiendo el interés del sistema de justicia y no según la mejor atención médica que debe prestarse a la persona detenida (8). Además, las circunstancias especiales en las que se presta dicha atención (falta de voluntariedad, falta de intimidad, instalaciones inadecuadas, etc.) hacen que la relación médico-paciente esté en ocasiones condicionada y que, en consecuencia, puedan aparecer distintas particularidades derivadas de dicha excepcionalidad (9).

Aspectos éticos en la atención a la persona detenida

Tal como se expone en el apartado anterior, la atención que deberá prestar el médico forense a las personas en custodia exige una serie de actuaciones, que si bien son comunes a cualquier intervención médica, deben ser extremadamente cuidadas en el caso de personas detenidas.

• La primera cuestión que se debe plantear el médico forense, como paso previo al comienzo de su actuación, es la de su propia identificación. Y esto indistintamente para el caso de que su intervención tenga un carácter asistencial o pericial, tal como indica el Código de Deontología Médica en sus artículos 10 y 62.6  (10).
• La explicación del objeto  de la intervención es también fundamental, ya que las restricciones de la confidencialidad serán diferentes para el caso de una actuación asistencial, en la que el secreto médico es fundamental para la alianza terapéutica médico-paciente, y para un reconocimiento con finalidad pericial, en la que todos aquellos datos de interés para la resolución de la cuestión médico-legal que se plantea podrán quedar revelados en el informe forense; esta cuestión hace necesario que la  persona detenida entienda que no existe ese privilegio absoluto de confidencialidad respecto a la información obtenida en la evaluación pericial (8).
• Abundando en la debida confidencialidad, la información sensible relacionada con el caso deberá ser elevada a la autoridad judicial con la debida reserva y con la máxima prudencia, evitando que pueda llegar a disposición de las personas u organismos responsables de cualquier tipo de maltrato.
• La información sobre el derecho a un doble reconocimiento, planteando a la persona detenida que este puede ser llevado a efecto por un segundo médico forense –por extensión del derecho del preso incomunicado, contemplado en el artículo 510.4 LECRIM (11)– o por un servicio médico elegido por el detenido, de tal forma que se realice un reconocimiento conjunto del que deriven informes individuales.
• La independencia de la intervención médico forense respecto de la institución de los presuntos responsables, elaborando un dictamen sobre la compatibilidad de los hallazgos físicos y psicológicos con una hipotética situación de malos tratos por tortura.
• La obtención del consentimiento informado por escrito, que afecte no solo a la exploración, sino a otras cuestiones como la toma de fotografías, el acceso a su historia clínica, la toma de muestras para estudios complementarios y la necesidad de realizar cualquier otro acto médico que pudiera considerarse necesario. Este consentimiento deberá ser obtenido tras proporcionar una información adaptada a las capacidades de comprensión de la persona, bajo las premisas de veracidad, claridad y suficiencia.
• El médico forense debe asegurarse de que la persona detenida entiende que no está obligada a consentir (8). Esta posibilidad de renunciar al reconocimiento debe concretarse a través de la entrega de un documento expreso para cumplimentación y firma por parte del detenido.
• El respeto a las preferencias culturales y religiosas de las personas detenidas también debe tenerse en consideración. El profesional que ha de realizar el examen debe aproximarse siempre a la persona con una actitud comprensiva hacia las normas y creencias que rigen la propia vida del individuo, buscando adaptarse a las circunstancias socioculturales únicas de la persona a examinar (12).
• La integración de los diferentes aspectos físicos y psicológicos que pudieran verse concernidos en la evaluación de una persona detenida que alega haber sido víctima de malos tratos o torturas, siendo suficiente que cualquiera de los ámbitos de la salud refleje su existencia, sin que deba exigirse el predominio de las lesiones físicas sobre las psicológicas ni que coexistan repercusiones en ambas esferas (6).

Respecto a las condiciones de la exploración en situaciones en las que existe una restricción de su libertad, también se deben tener presentes una serie de cuestiones, algunas de ellas relacionadas con el derecho a ser examinado en privado y que conciernen a la posible presencia de agentes de la autoridad en el lugar del reconocimiento. Por ello, en estas exploraciones deberán atenderse las siguientes recomendaciones:

• Deberá procederse al examen y evaluación de la persona detenida en lugares que garanticen la debida confidencialidad de los datos que puedan obtenerse en la anamnesis y en las exploraciones subsiguientes.
• La presencia de agentes de la autoridad estará condicionada a los riesgos de seguridad para el examinador, los agentes que lo custodian o para aquellos casos en los que exista un notorio riesgo de fuga. Con carácter general es recomendable que el examen se realice sin su presencia y fuera del oído y de la vista de los agentes, circunstancia exigible siempre que por el detenido se declare una situación de malos tratos por dichas fuerzas de seguridad, en cuyo caso se pueden arbitrar otras medidas que aseguren tanto la intimidad de la persona detenida como la seguridad de los intervinientes.
• Es recomendable que las exploraciones se realicen sin instrumentos de coerción física –grilletes– u otras medidas restrictivas. No obstante, y al igual que en el apartado anterior, será la adecuada ponderación con los riesgos de seguridad la que indique las medidas a solicitar, recabando la intervención del Juez si hubiera discrepancia con las fuerzas responsables de la custodia, para aquellos casos en que sea imprescindible retirar estas medidas para el examen médico forense.

De no poder realizarse los exámenes médicos en estas condiciones recomendadas, deberán hacerse constar las causas de ello y las circunstancias en las que se lleva a efecto la evaluación médica requerida.

Si bien la mayor parte de las cuestiones hasta ahora contempladas en este apartado, referentes al consentimiento informado, a la privacidad, a la confidencialidad y a la valoración de la seguridad, ya venían recogidas en la revisión del Protocolo de Estambul del año 2004, la nueva versión de 2022 incluye como novedades la mención a los principios éticos fundamentales de beneficencia, por el que todas las decisiones deben ser tomadas en el mejor interés del paciente, en este caso de la persona detenida, y de no maleficencia, por el que se actuará siguiendo el criterio de no hacer daño, especialmente en relación a la minimización del riesgo de retraumatización (6). Para ello, el equipo evaluador deberá estar debidamente formado, el lugar del reconocimiento deberá ser adecuado, y la entrevista deberá ser dirigida de manera apropiada limitando las circunstancias que favorezcan la reviviscencia del trauma, con especial cuidado a la proporcionalidad en la solicitud de exámenes complementarios (12).

La situación en España

El Proyecto de Real Decreto por el que se aprueba el Protocolo de reconocimiento médico forense a la persona detenida pretende adaptar esta función a las normas y estándares de actuación vigentes, superando en su disposición derogatoria única la Orden de 1997, proporcionando un marco que asegure la eficacia y la excelencia técnica en la intervención médico-forense en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Conforme al artículo 2.3 de este proyecto de Real Decreto, el Consejo Médico Forense elaborará una “Guía de buenas prácticas para la aplicación del protocolo de reconocimiento médico forense a la persona detenida que se hallare bajo la jurisdicción de juzgados, tribunales y fiscalías” que aunará la perspectiva pericial de esta norma con la necesidad de proteger los derechos de los detenidos.

Además, los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses desarrollan dentro del marco de sus actividades una importante labor que va más allá de la actividad pericial, y que deriva de las importantes interacciones jurídico-sanitario-sociales en las están inmersos, entre otras cuestiones por su compromiso ético para la mejora y el desarrollo de estrategias de prevención en materias como la protección de los derechos de las personas detenidas y la prevención de posibles vulneraciones de los Derechos Humanos (13). Esta actividad solo es posible con una adecuada y suficiente labor de registro que facilite el posterior tratamiento de datos para, según se desprenda de su análisis, realizar controles de calidad y adoptar pautas de mejora en la atención. A este respecto, es el artículo 4.1. del Proyecto de Real Decreto el que establece un conjunto mínimo básico de datos de estas actuaciones, con el fin de integrarlos en una estadística general que permita el mejor acercamiento a la realidad de la atención médico forense a las personas detenidas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores/as de este artículo declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses respecto a lo expuesto en el presente trabajo.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Ninguna.

BIBLIOGRAFÍA

1. ↑Aspectos médico legales de la asistencia al detenido. Fernández Chavero M, Ibáñez Bernáldez M, Montero Juanes JM, Robles Agüero E, Pérez Torralba. Mérida: Consejo de Médicos de Extremadura. Ilustre COM de Extremadura; 2018. 21p.
2. ↑Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial. Boletín Oficial del Estado, número 157, (02 de julio de 1985)
3. ↑Real Decreto 296/1996, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses. Boletín Oficial del Estado, número 53, (1 de marzo de 1996)
4. ↑Orden de 16 de septiembre de 1997 por la que se aprueba el Protocolo que han de utilizar los Médicos Forenses en el reconocimiento de los detenidos. Boletín Oficial del Estado, número 231, (26 de septiembre de 1997)
5. ↑Comité Científico-Técnico del Consejo Médico Forense. Guía de trabajo para la asistencia médico-forense a personas en régimen de privación de libertad. Madrid: Ministerio de Justicia. Secretaria General Técnica. c2017 [visitado 2022, dic 20]. 12p. Disponible en: https://www.mjusticia.gob.es/es/ElMinisterio/OrganismosMinisterio/Documents/1292430900358-Guia_de_trabajo_para_la_asistencia_medicoforense_a_personas_en_regimen_de_privacion_de_libertad_CM.PDF
6. ↑OHCHR/UN. Istanbul protocol: Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. New York, Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR) / United Nations; c2022 [visitado 2022, dic 20]. 212 p. Disponible en: https://www.ohchr.org/sites/default/files/documents/publications/2022-06-29/Istanbul-Protocol_Rev2_EN.pdf
7. ↑Orden PCM/997/2022, de 18 de octubre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Legal y Forense, los criterios de evaluación de los especialistas en formación y los requisitos de acreditación de las unidades docentes. Boletín Oficial del Estado, número 254, (22 de octubre de 2022)
8. ↑Herring J. Custody medicine: physical conditions. En Clinical Forensic Medicine. Ed. W.D.S. McLay. pp 51-68. New York: Cambridge University Press; 2009. p 51-68.
9. ↑Medallo Muñiz J, Martin Fumado C, Nuno Vieira D. Actuación médico-legal en personas en custodia judicial o policial. Medicina Clínica. 2014; 142 (supl. 2): 12- 15.
10. ↑Código de Deontología Médica. Guía de ética médica. Madrid: Organización Médica Colegial. c 2017 [visitado 2022, dic 20]. 63 p. Disponible en: https://www.cmb.eus/codigo-de-deontologia-medica-2
11. ↑Real Decreto de 14 de septiembre de 1882 por el que se aprueba la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Boletín Oficial del Estado, número 260, (17 de septiembre de 1882)
12. ↑Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia. Guía de recomendaciones para el abordaje forense en casos donde se investigue o sospeche tortura u otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes.Bogotá: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia;2014. 94 p. Disponible en: https://www.medicinalegal.gov.co/documents/20143/40473/Guía+de+recomendaciones+para+el+abordaje+forense+en+casos+donde+se+investigue+o+sospeche+tortura+u+otros+tratos+o+penas+crueles%2C+inhumanos+o+degr.pdf/712ab666-f9e1-a0a2-cc6d-9de58368edeb
13. ↑Arimany-Manso J, Pujol-Robinat A, Barbería E. Los derechos humanos y la medicina forense. Rev Esp Med Legal. 2022;48:133-5.

Correspondencia:
José María Montero Juanes
E-mail: josemaria.montero@justicia.es